心肺復(fù)蘇新進(jìn)展 上海嘉大心肺復(fù)蘇模擬人網(wǎng)

    在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，冠心病是致死的主要原因，僅美國(guó)每年就有50萬(wàn)人死于冠心病，其中一半以上是心性猝死，中國(guó)多省市心血管病趨勢(shì)及決定因素的人群監(jiān)測(cè)(中國(guó)monica方案)顯示：全國(guó)城市、農(nóng)村年齡標(biāo)化的冠心病年死亡率，城市為77.8/10萬(wàn)，農(nóng)村為39.2/10萬(wàn)，但尚無(wú)詳盡的心性猝死的流行病學(xué)資料。由于心搏驟停常是冠心病的首發(fā)表現(xiàn)形式，有效的心肺復(fù)蘇(cpr)是搶救這類患者的唯一途徑。

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　　然而目前的復(fù)蘇方法搶救成功率依然較低，只有對(duì)其不斷改進(jìn)才有可能降低死亡率。院前心搏驟停由于心搏驟?；颊呓^大部分(60%-70%)發(fā)生在院前，而且在常溫下心臟停搏4min后腦細(xì)胞即可發(fā)生不可逆損害，10min后腦細(xì)胞死亡 摘自： 醫(yī) 學(xué)教 育網(wǎng)www.med66.com 。因此心肺復(fù)蘇(cpr)術(shù)最重要的是在發(fā)病后2-4min內(nèi)進(jìn)行。然而這一要求是很難達(dá)到的，唯一有效的途徑是建立急救網(wǎng)絡(luò)、普及基礎(chǔ)急救知識(shí)，使目擊者及時(shí)施行現(xiàn)場(chǎng)cpr術(shù)、縮短急求反應(yīng)時(shí)間(call- responseinterval)(指病家呼救至救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的時(shí)間)不超過(guò)5min以及及早施行電擊除顫。目前專家一致認(rèn)為心搏驟停后復(fù)蘇存活最重要的預(yù)測(cè)因素有五點(diǎn)：(1)心搏驟停是否被目擊，(2)開(kāi)始cpr的時(shí)間，(3)開(kāi)始除顫的時(shí)間，(4)開(kāi)始進(jìn)一步生命支持的時(shí)間，(5)心搏驟停的心電圖表現(xiàn)，原發(fā)性室顫預(yù)后較好，心室停頓、心電…機(jī)械分離予后極差。此外，為了更有效地提高復(fù)蘇研究水平與質(zhì)量，復(fù)蘇的研究方法、標(biāo)準(zhǔn)及統(tǒng)計(jì)應(yīng)盡量規(guī)范化，使研究資料具有科學(xué)性與可比性。因此，院前急救的研究模式應(yīng)采用utsein標(biāo)準(zhǔn)。模式i(院前復(fù)蘇資料報(bào)告一體化)，該模式推薦對(duì)心搏驟停的發(fā)生地點(diǎn)和原因、有無(wú)目擊者，患者的臨床情況、搶救經(jīng)過(guò)及預(yù)后進(jìn)行記錄。

　　體表自動(dòng)除顫器(aed)由于心搏驟停后復(fù)蘇存活的兩個(gè)極為重要的預(yù)測(cè)因素是除顫時(shí)間和最初的心電圖表現(xiàn)。盡量縮短除顫時(shí)間將提高存活率，其理由如下：

(1)院外心搏驟?；颊邉?dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)顯示90%以上為心室顫動(dòng)。
摘自： 醫(yī) 學(xué)教 育網(wǎng)www.med66.com
(2)電擊除顫是最有效的復(fù)蘇手段，如能在心搏驟停1min內(nèi)電擊除顫存活率達(dá)90%，4-6min內(nèi)除顫存活率為50%，每延遲1min除顫，除顫成功率降低7%-10%；

(3)心室顫動(dòng)如不及時(shí)去除可在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為心室靜止。然而，從客觀上講，早期除顫很難做到，因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)除顫必須由專業(yè)人員才能施行。為了增加早期除顫的機(jī)會(huì)，盡量縮短除顫時(shí)間，體表自動(dòng)除顫器(automaticextrnaldefibrillator,aed)應(yīng)運(yùn)而生。aed的最大特點(diǎn)是提高了電擊除顫的自動(dòng)化程度，是專為非醫(yī)務(wù)人員和初級(jí)救生員設(shè)計(jì)使用的。搶救人員只要發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)喪失，無(wú)脈搏就可將aed置于患者的胸壁上并啟動(dòng)開(kāi)關(guān)，aed感知心電信號(hào)，如能識(shí)別出快速型室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)，就可自動(dòng)除顫。其操作簡(jiǎn)單，使用安全，最近并于應(yīng)用ade的七個(gè)前瞻性薈萃研究顯示：與單純基礎(chǔ)生命支持(bls)比較可明顯提高存活率。美國(guó)aha和iafc已要求每輛急救車和消防車均需配備aed，aha還將共納入bls教程。有理由相信aed必在我國(guó)得到推廣和普及，以期挽救更多的生命。
摘自： 醫(yī) 學(xué)教 育網(wǎng)www.med66.com
　　對(duì)心肺復(fù)蘇(cpr)術(shù)順序的重新認(rèn)識(shí)比利時(shí)腦復(fù)蘇研究中心前瞻性評(píng)估了大型心搏驟停人群后發(fā)現(xiàn)，在存活率方面，沒(méi)有接受cpr者為6%，心臟按壓伴人工呼吸按abc順序者為15%，僅給予心臟按壓為9%，單純作人呼吸復(fù)蘇者為5%。另外兩項(xiàng)通過(guò)目擊者或單純給予胸外心臟按壓或僅行人工通氣旨在評(píng)價(jià)復(fù)蘇結(jié)果的研究顯示：?jiǎn)渭兪┬行赝庑呐K按壓的患者存活率明顯高于未接受cpr者，而僅行人工通氣的患者存活率與未接受cpr者相近。一系列動(dòng)物試驗(yàn)也顯示在 cpr期間早期人工通氣可能是不必要的。其理由如下：

(1)肺臟在正常時(shí)含有足夠的氧，在呼吸停止后能防止嚴(yán)重的血氧不飽和達(dá)30秒左右，在吸入純氧時(shí)，可達(dá)數(shù)分鐘之久。

(2)cpr早期，心輸出量及肺血流量均低于正常的1/3，但通氣/血流比卻維持在正常水平，有著較好的氧交換，

(3)在心搏驟停后早期，即使不通氣，單純胸外心臟按壓也足以維持機(jī)體基本的通氣要求；

(4)心搏驟停時(shí)機(jī)體易產(chǎn)生瀕死喘息(指機(jī)體在沒(méi)有外部通氣情況下的一種自主性復(fù)蘇反應(yīng))，它可導(dǎo)致氣道內(nèi)壓力的較大變化及聲門的快速開(kāi)啟，而且兩次氣喘間的張力足以維持上呼吸道通暢。因此，在cpr的最初8min內(nèi)，通過(guò)單純胸外心臟按壓及瀕死喘息所產(chǎn)生的潮氣量已足以維持動(dòng)脈血氧分壓pao2)在正常偏低水平。一項(xiàng)對(duì)院前心搏驟?；颊叩恼{(diào)查顯示大約40%的患者有瀕死喘息，且同患者的存活有明顯的相關(guān)性?；谏鲜鲈蛞恍W(xué)者對(duì)傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇的abc順序提出質(zhì)疑，認(rèn)為人工通氣可以延擱，相反，及時(shí)的胸外心臟按壓能改善患者預(yù)后，cpr的abc順序應(yīng)改為cba順序，但還應(yīng)作進(jìn)一步研究。我們認(rèn)為在 cpr時(shí)，應(yīng)盡量使胸外心臟按壓和人工通氣同步時(shí)行，但如搶救人員在技術(shù)上或體力上難以勝任，則可先行單純胸外心臟按壓。

[cpr的最新技術(shù)]

　　由于胸泵學(xué)說(shuō)的建立，為研究cpr的最新技術(shù)奠定了理論基礎(chǔ)，目前所研究的方法很多，現(xiàn)就比較公認(rèn)的方法介紹如下：

1.主動(dòng)加壓-減壓cpr(acd-cpr)：最初小規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)已證明可改善近期存活并有改善遠(yuǎn)期存活的趨勢(shì)。但最近一項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究顯示，與傳統(tǒng)cpr比較出院存活率無(wú)改善，且操作費(fèi)力，因此，目前不推薦常規(guī)使用。

2.胸腹間歇按壓法(iac)：一項(xiàng)小規(guī)模單盲研究證實(shí)iac可明顯提高出院存活機(jī)會(huì)。但因操作人員多，技術(shù)復(fù)雜而使應(yīng)用受限，故推薦常規(guī)使用。

3.胸部充氣背心：初步臨床研究顯示可改善患者的血液動(dòng)力學(xué)和近期予后。有關(guān)改善遠(yuǎn)期予后的多中心研究正在進(jìn)行中，目前不推薦常規(guī)使用。

4.主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏(iabp)與經(jīng)皮心肺轉(zhuǎn)流(cpb)：目前認(rèn)為心搏驟停時(shí)間≤5min，復(fù)蘇時(shí)間≤15min，其存活率較高。而心搏驟停時(shí)間 ≥20min，則無(wú)成活可能。一系列動(dòng)物及臨床試驗(yàn)證實(shí)，在心搏驟停15-30min后采用iabp和cpb可提高復(fù)蘇存活率。但因上述兩種方法所需設(shè)備和技術(shù)條件高，難以推廣使用。


[進(jìn)一步生命支持(acls)]

進(jìn)一步生命支持(acls)的研究熱點(diǎn)是復(fù)蘇藥物干預(yù)問(wèn)題。

1.腎上腺素：基于本世紀(jì)初grile的試驗(yàn)，美國(guó)aha復(fù)蘇指南推薦給予標(biāo)準(zhǔn)劑量腎上腺素(sde)已達(dá)30余年，但該方法缺乏能證實(shí)這一劑量是最有效最無(wú)害的嚴(yán)密證據(jù)。尤其是近年來(lái)的一系列動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究顯示標(biāo)準(zhǔn)劑量腎上腺素劑量偏小，不能維持良好的心肌血液灌注，易致復(fù)蘇失敗，因而提出采用大劑量右遞增劑量腎上腺素，然而新近幾項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究表明大劑量腎上腺素可提高自主循環(huán)恢復(fù)率，但對(duì)存活率并無(wú)改善，且劑量過(guò)大又可能出現(xiàn)復(fù)蘇后并發(fā)癥，如心肌抑制、肺損傷、腎功能衰竭及高血糖癥等。鑒于其令人失望的復(fù)蘇結(jié)局，絕大多數(shù)學(xué)者已不主張應(yīng)用大劑量腎上腺素。

2.阿托品：小規(guī)模研究顯示在cpr期間應(yīng)用阿托品是有益的。但大規(guī)模研究卻產(chǎn)生了矛盾的結(jié)果，一些結(jié)果顯示阿托品對(duì)主室停頓有明顯益處，另一些則顯示沒(méi)有作用。動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)與對(duì)照組比較，標(biāo)準(zhǔn)劑量和大劑量阿托品均不能改善電—機(jī)械分離大的自主循環(huán)恢復(fù)率。

3.鈣離子：大規(guī)模的回顧性研究顯示在心肺復(fù)蘇期間給予鈣劑更易致復(fù)蘇失敗，但確有少數(shù)存活者得益于在心肺復(fù)蘇早期應(yīng)用鈣劑，這可能與引起心搏驟停的原因有關(guān)。因此，鈣劑已不主張常規(guī)使用，僅在下列情況下可考慮應(yīng)用：(1)鈣拮抗劑中毒；(2)嚴(yán)重低鈣血癥；(3)嚴(yán)重高鉀血癥；(4)嚴(yán)重堿血癥；(5) 急診體外循環(huán)結(jié)束時(shí)。

4.抗心律失常藥物：利多卡因、溴芐胺在復(fù)蘇中應(yīng)用對(duì)抗室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)療效相當(dāng)，溴芐胺在用藥后期對(duì)血液動(dòng)力學(xué)可產(chǎn)生不良影響，故列為二線藥物。也有學(xué)者提倡院前用溴芐胺，院內(nèi)用利多卡因。1992年cpr指南規(guī)定：得多卡因首劑1.0-1.5mg/kg，每3-5min重復(fù)1次，直至有效或總負(fù)荷量達(dá)3.0mg/kg。溴芐胺30-35mg/kg。每5min重復(fù)1次。

5.碳酸氫鈉：復(fù)蘇時(shí)堿性藥物的應(yīng)用目前仍存在爭(zhēng)議。懷疑碳酸鈉復(fù)蘇療效的最有力證據(jù)是一系列雙盲、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示：碳酸氫鈉與對(duì)照組比較未能改善復(fù)蘇結(jié)局。目前比較公認(rèn)的觀點(diǎn)是對(duì)心搏驟?；颊?，只要迅速建立有效通氣和胸外心臟按壓，即可維持血液ph值在偏酸水平，無(wú)須補(bǔ)堿，僅在下列情況下使用碳酸氫鈉：

(1)經(jīng)正規(guī)cpr10min后自主循環(huán)仍未恢復(fù)，尤其是血ph＜7.20；

(2)心搏驟停前已存在肯定的代謝性酸中毒、高鉀血癥；

(3)三環(huán)美抑郁藥及巴比妥酸鹽過(guò)量或中毒；

(4)溺水患者。用法：首劑1mmal/kg，以后根據(jù)血?dú)饧皃h值決定用量。最近一項(xiàng)研究結(jié)果對(duì)acls中復(fù)蘇楷物的復(fù)蘇效果提出了嚴(yán)酸的挑戰(zhàn)。該項(xiàng)研究顯示在復(fù)蘇期間給予腎上腺素、阿托品、碳酸氫鈉、鈣劑和利多卡因可明顯降低復(fù)蘇存活的機(jī)會(huì)，在對(duì)病人的自身因素(年齡、性別、既往心血管或呼吸系統(tǒng)疾病)和引起心搏驟停的因素(最初的心律失常、心搏驟停的原因)控制后，多變量邏輯回歸證實(shí)用腎上腺素、阿托品、碳酸氫鈉、鈣劑和利多卡因與復(fù)蘇失敗明顯相關(guān)。becrel等認(rèn)為靜脈應(yīng)用腎上腺素是院內(nèi)復(fù)蘇死亡的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，在復(fù)蘇期間腎上遙素總量的增加也與急性腎功能衰竭的發(fā)生明顯相關(guān)，其也是一個(gè)明顯的死亡預(yù)測(cè)因子。此外，一些研究還顯示復(fù)蘇期間應(yīng)用利多卡因可增加其后轉(zhuǎn)復(fù)室顫的能量需要。少數(shù)報(bào)告認(rèn)為慢心律可明顯改善復(fù)蘇效果，增加出院存活率，值得進(jìn)一步探討。需要特別指出的是，近年來(lái)許多動(dòng)物和臨床隨機(jī)對(duì)照研究顯示與腎上腺素比較，血管加壓素可明顯提高自主循環(huán)恢復(fù)率及出院存活率。但有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

[給藥途徑]

　　cpr時(shí)時(shí)前靜脈常是首先的給藥途徑，因藥物到達(dá)心臟及外周動(dòng)脈系統(tǒng)的時(shí)間顯著延遲，且藥物峰值濃度也較低，故復(fù)蘇療效欠佳。近年有學(xué)者指出，外周靜脈給藥時(shí)，用20ml生理鹽水稀釋推注，循環(huán)時(shí)間可縮短40%，接近中心靜脈給藥的循環(huán)時(shí)間。中心靜脈(頸內(nèi)或鎖骨下靜脈)給藥，可使藥物迅速到達(dá)動(dòng)脈系統(tǒng)發(fā)揮作用，且藥物的峰值濃度也較高，從而使復(fù)蘇易成功。但因需中止心臟按壓、氣胸、出血危險(xiǎn)性較大使其應(yīng)用受限。氣管內(nèi)給藥，盡管從理論上講是在肺毛細(xì)血管水平給予復(fù)蘇藥物，但藥物在動(dòng)脈血中的濃度變異較大，療效不確切。主動(dòng)脈弓導(dǎo)管給藥雖能使藥物迅速到達(dá)作用部位，并發(fā)揮良好的藥效學(xué)效應(yīng)，明顯優(yōu)于其它給藥途徑，但需較高設(shè)備及技術(shù)條件，難于推廣使用。

[院內(nèi)心搏驟停]

　　英國(guó)復(fù)蘇研究(bresus)的回顧性和前瞻性分析顯示院內(nèi)心肺復(fù)蘇的存活率為3%-27%(平均為14%)，冠心病患者存活率高于此水平，但轉(zhuǎn)移性癌癥、老年人、中風(fēng)、膿毒血癥和生活不能的患者存活率低于此水平。由于院前心搏驟?；颊叱Ｏ鄬?duì)健康，而院內(nèi)心搏驟?；颊叱Ｓ幸环N或多種疾病同時(shí)存在，其中一部分患者是不可能復(fù)蘇成功的，因此，在對(duì)院內(nèi)心搏驟?；颊哌M(jìn)行復(fù)蘇研究時(shí)，必須剔除這些病例。一些學(xué)者建議采用apache-ii預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)來(lái)篩選病例，但未獲公認(rèn)。另外，院內(nèi)心搏驟停患者在接受胸外心臟按壓前常常已接受電擊除顫/或復(fù)蘇藥物，對(duì)此在研究報(bào)告中必須申明?？傊?，為了使院內(nèi)復(fù)蘇的研究資料具有科學(xué)性與可比性，院內(nèi)復(fù)蘇應(yīng)采用utstein模式iii(院內(nèi)復(fù)蘇資料報(bào)告一體化)，該模式推薦記錄以下4個(gè)變量資料(醫(yī)院搶救經(jīng)過(guò)、患者資料、心搏驟停原因和預(yù)后因素)。

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