心肺復(fù)蘇知識(shí)：兒童心肺復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)路線(xiàn)

在1歲以下的嬰兒中，約50%~65%需要CPR，而多數(shù)則不滿(mǎn)6個(gè)月。大約6%的新生兒在剛分娩時(shí)就需要復(fù)蘇；若體重低于1500g，則發(fā)生率明顯增加。

成人和兒童CPR的主要差別

在新生兒和兒童中，心臟驟停的原因是多樣化的；最常見(jiàn)的是交通事故，溺水，燒傷，槍擊，中毒，吸入煙，SIDS，異物造成的氣道阻塞和窒息，呼吸道或呼吸系統(tǒng)的感染以及先天性心臟病。在成人中，則主要是繼發(fā)于嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈疾病，絕大部分合并惡性的室性心動(dòng)過(guò)速性心律不齊。在兒童中，常見(jiàn)的是低氧血癥和氣道阻塞，造成慢性心律不齊和心臟停搏，而其中僅有10%的心律不齊是室性心動(dòng)過(guò)速性心律不齊。由于與成人不同，對(duì)于兒童，惡性的室性心動(dòng)過(guò)速性心律不齊不是常見(jiàn)的原因，因此，常規(guī)的，快速的去纖顫不是通常所需要的。

體重必須得到準(zhǔn)確的測(cè)量，評(píng)估，以便計(jì)算用藥的劑量。藥物劑量以毫克計(jì)，并根據(jù)藥物濃度換算為毫升，這個(gè)過(guò)程經(jīng)常延誤時(shí)間，以至可能造成嚴(yán)重的錯(cuò)誤。

上呼吸道解剖與成人不同的是：頭大，臉小，下頜骨，鼻和頸相對(duì)短小；舌頭相對(duì)于口腔是大的；喉的位置較高，角度更前傾；會(huì)厭長(zhǎng)，最狹窄的部分在環(huán)狀軟骨下聲帶處，因而可在兒童應(yīng)用無(wú)套管的氣管內(nèi)插管（與成人不同），使氣道內(nèi)敏感的粘膜的損害降低到最小程度。

容易喪失熱量相對(duì)于體積而言，兒童的體表面積較成人大，皮下組織少，因而較成人容易喪失熱量。在CPR中，"中性溫度"是十分關(guān)鍵的，新生兒是36。5℃，兒童是35℃。核心溫度低于35℃，會(huì)增加耗氧量和心臟搏出，使發(fā)病率增加。隨著溫度繼續(xù)降低，作為保護(hù)性機(jī)制，通過(guò)寒戰(zhàn)提高產(chǎn)熱，直至停止寒戰(zhàn)。若體溫過(guò)低（＜28℃），在10~15分鐘之內(nèi)，氧耗降低和嚴(yán)重的慢性心律不齊將會(huì)導(dǎo)致心搏停止。

心臟按壓速率為80~100次/分，根據(jù)兒童的大小，用雙手，單手或兩個(gè)手指按壓于胸骨。

通氣率雖然由兩人進(jìn)行的成人CPR中，通氣率與按壓速率之比為1：5，但對(duì)于兒童心臟的按壓速率要因年齡而異。

氣道的選擇雖然困難但卻是重要的?？晒﹥和玫倪x擇有：5種規(guī)格的氣道，6種規(guī)格的面罩（袖口式和非袖口式），3種規(guī)格的氣囊，4種規(guī)格的喉鏡，9種規(guī)格的氣管內(nèi)插管，6種規(guī)格的吸引管。

發(fā)病因素應(yīng)得到及時(shí)的處理，若有可能，初步診斷后即迅速采取措施。例如：對(duì)母親在產(chǎn)時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑的，應(yīng)給予新生兒納洛酮治療；對(duì)膿毒性休克應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腦膜炎球菌性敗血癥的控制；對(duì)失血性休克應(yīng)迅速處理多發(fā)性的創(chuàng)傷；對(duì)哽咽的病人必須想到去除異物。應(yīng)建立經(jīng)過(guò)特殊培訓(xùn)的CPR反應(yīng)小組，不論在醫(yī)院內(nèi)還是在醫(yī)院外，隨時(shí)準(zhǔn)備為正在分娩的新生兒以及其他發(fā)生心肺驟停的兒童提供服務(wù)，并能夠判斷出是否需要其他專(zhuān)業(yè)人員的幫助或轉(zhuǎn)送三級(jí)醫(yī)療單位。

基礎(chǔ)生命支持

新生兒的評(píng)價(jià)和生命維護(hù)

Apgar評(píng)分用于嬰兒一出生的第1分鐘和第5分鐘立即對(duì)其狀態(tài)和進(jìn)展進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分的項(xiàng)目部分是依據(jù)生理的成熟度，如皮膚顏色，肌肉張力，對(duì)鼻導(dǎo)管插鼻的反射性反應(yīng)；評(píng)分明顯地受母親治療情況和胎兒的心肺，神經(jīng)系統(tǒng)狀況的影響。生后5分鐘評(píng)分7~10分為正常，4~6分為中，0~3分為低。低Apgar評(píng)分不僅是產(chǎn)后窒息的指征，也與是否發(fā)生長(zhǎng)期的神經(jīng)功能障礙有關(guān)，雖然其可能性很小。新生兒長(zhǎng)時(shí)間（10分鐘以上）的低Apgar評(píng)分，在1年內(nèi)死亡率不斷升高，即使活下來(lái)也有腦癱的可能。

窒息出現(xiàn)時(shí)，新生兒的皮膚顏色，呼吸，肌肉張力，反射性反應(yīng)，心率按順序先后消失（有效的急救措施可以先提高心率，既而提高反射性反應(yīng)，皮膚顏色，呼吸，肌肉張力）。胎兒宮內(nèi)窘迫，產(chǎn)后5分鐘后的Apgar評(píng)分持續(xù)為0~3分，臍帶動(dòng)脈血?dú)鈖H＜7，持續(xù)的神經(jīng)系統(tǒng)綜合征（低張力，昏迷，驚厥）以及多器官功能異常均反映存在產(chǎn)時(shí)窒息。缺氧-缺血后腦病的嚴(yán)重程度和預(yù)后最好用Sarnat分級(jí)來(lái)評(píng)價(jià)，并結(jié)合腦電圖，神經(jīng)放射影像學(xué)，腦干聽(tīng)覺(jué)和皮層誘發(fā)電位的檢查結(jié)果。

新生兒最初的維護(hù)包括體位，吸引，觸覺(jué)刺激和給氧。

在產(chǎn)房中，給新生兒迅速擦干并拿開(kāi)濕毛巾后，最好將其放在預(yù)熱好的，有頂罩的暖箱中，但應(yīng)置于恰當(dāng)?shù)捏w位。嬰兒應(yīng)仰臥位，頸部居中正位，并卷一毛巾夾在嬰兒腋下。

在胎兒的胸部娩出之前就應(yīng)對(duì)口腔，鼻，咽進(jìn)行吸引，尤其當(dāng)羊水被胎糞污染時(shí)。吸引最好采用合適尺寸的大口徑吸引管，用機(jī)械吸引設(shè)備，壓力不超過(guò)100mmHg（136cmH2 O）。吸引應(yīng)當(dāng)間歇性進(jìn)行，避免口咽吸引過(guò)深。

對(duì)新生兒的觸覺(jué)刺激（如彈腳心，摩擦后背）是促進(jìn)規(guī)律性，自主性呼吸所必需的。

必要時(shí)，應(yīng)給氧，面罩給氧速度為10L/min，直接用氧氣管給氧的速度為5L/min。

新生兒期之后的CPR

生命支持包括連續(xù)的評(píng)估和干預(yù)。氣道狀態(tài)應(yīng)能得到迅速的評(píng)估和維護(hù)，排除梗阻，并給予吸引，通氣和給氧。

當(dāng)觀察到異物阻塞或高度懷疑有異物阻塞時(shí)，對(duì)于呼吸尚好的兒童，應(yīng)首先想到讓他們自發(fā)性地咳嗽。只有當(dāng)氣喘合并呼吸困難，或意識(shí)喪失時(shí)，才進(jìn)行必要的干預(yù)；對(duì)于嬰兒，在雙肩胛骨之間用拳叩擊5次，隨后在胸部按壓同樣部位向下猛推胸部5次。Heimlich手法適用于兒童，但具體操作技術(shù)因兒童的體格大小而異。對(duì)意識(shí)存在的兒童，在肚臍上方中線(xiàn)處用扣緊的雙手向上方猛推腹部，兒童可為站，坐或仰臥位。對(duì)意識(shí)喪失的兒童采用仰臥位。

如果無(wú)自主呼吸即應(yīng)開(kāi)始正壓呼吸，每次呼吸1~1。5秒提供有效的通氣，盡可能減小通氣壓力以防造成的胃脹氣。

一旦發(fā)現(xiàn)臍帶底部（新生兒），臂動(dòng)脈（＜1歲），頸動(dòng)脈（≥1歲）處的搏動(dòng)消失，立即開(kāi)始心外按壓。取胸骨處行恰當(dāng)?shù)腃PR技術(shù)和速率，持續(xù)進(jìn)行，除外暫停為未插管的兒童進(jìn)行通氣，直至患兒有了反應(yīng)或所有努力失敗對(duì)早產(chǎn)和足月新生兒，嬰兒和8歲以下兒童，應(yīng)采取胸骨下1/3處進(jìn)行按壓，以免肝臟損傷。胸外按壓必須配合人工呼吸，密切觀察恰當(dāng)?shù)男夭窟\(yùn)動(dòng)，脈搏，瞳孔對(duì)光反應(yīng)，避免胃脹氣。如果出現(xiàn)胃脹氣，可插胃管來(lái)解除。

如果患兒對(duì)基本的生命支持無(wú)反應(yīng)，就應(yīng)迅速實(shí)施進(jìn)一步的生命支持。

進(jìn)一步生命支持

氣道　氣管插管和面罩須選擇合適的尺寸。

氣囊和面罩通氣時(shí)面罩應(yīng)緊貼面部。新生兒氣囊和面罩通氣的指征是：呼吸困難或窒息，心率＜100次/分，給100%的氧氣仍有中心發(fā)紺。

口咽部插管（用于意識(shí)清醒的病人）時(shí)，須借助壓舌板將舌頭壓在口腔底部。如果無(wú)壓舌板，可將氣管插管的管道前后倒置，將其弓狀體的后部作為壓舌板壓住舌體，在氣管插管到達(dá)口咽部，再將其轉(zhuǎn)至正常位置。經(jīng)口腔的氣道很少用于新生兒，除非有氣道結(jié)構(gòu)畸形，如雙側(cè)鼻孔閉鎖或Pierre Robin征（有小腭畸形的各種面部畸形）。5歲以上兒童推薦袖口式面罩。早期氣管內(nèi)插管可提高氧供給量，控制氣道并預(yù)防異物吸入。

氣管內(nèi)吸引對(duì)在分娩時(shí)羊水受到胎糞污染的新生兒，應(yīng)選用與氣管插管相連的特制吸引器進(jìn)行氣管內(nèi)吸引。尺寸合適的喉鏡可降低小兒的咽部血腫。采用直型喉鏡較彎型更適用于年幼的兒童，盡管有些醫(yī)療中心兩者都用。氣管內(nèi)插管（在青春期少年要采用袖口式管道以達(dá)到較好的密閉性）和吸引管的尺寸應(yīng)相匹配，以便能進(jìn)行直接的口咽吸引，吸引管應(yīng)能穿過(guò)氣管內(nèi)插管的管道內(nèi)徑（尺寸須備齊，隨時(shí)可取用）。

建立血管通路

內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)掌握在各種部位建立血管通路的技術(shù)，因?yàn)橛行┎怀Ｓ玫牟课辉谔厥馇闆r下卻很重要（如燒傷或創(chuàng)傷后）。雖然理論上，對(duì)于各種年齡，中心靜脈插管都是最常采用的，但對(duì)于新手卻很難成功，準(zhǔn)備兩只大口徑的插管以供選擇。推薦選擇經(jīng)股靜脈，頸靜脈，鎖骨下靜脈穿刺以及隱靜脈切開(kāi)。對(duì)于輸注血液，膠質(zhì)液，晶體液，所有的CPR藥物以及持續(xù)的藥物輸液，在6歲以下小兒采取脛骨骨髓腔留針是安全而有效的。在新生兒，需建立緊急血管通路時(shí)，采用臍靜脈套管插入的方法相對(duì)較簡(jiǎn)單。

急救藥物的應(yīng)用

病人插管，通氣，給氧后，須明確是否心律齊。藥物治療心律不齊已在205節(jié)中闡述。兒科急救中的推薦藥量見(jiàn)表263-15。腎上腺素，阿托品，納洛酮仍然是CPR中的主要藥物（當(dāng)血管通路尚未建好，這些藥物可以通過(guò)氣管插管給藥）。當(dāng)利多卡因?qū)Ω叨任ｋU(xiǎn)的室性心律不齊無(wú)效時(shí)，可將溴芐胺作為第2線(xiàn)藥物給予，盡管此藥在兒科應(yīng)用中還缺乏足夠的有關(guān)療效的數(shù)據(jù)。碳酸氫鈉，氯化鈣僅在某些情況下應(yīng)用，如高血鉀，低血鈣，高血鎂，鈣通道拮抗劑過(guò)量以及嚴(yán)重，持續(xù)的代謝性酸中毒。

尋找和治療引起心肺驟停的原發(fā)疾病十分重要。治療可能包括用普通鹽，膠狀液，晶體液或血液水進(jìn)行容量置換（如創(chuàng)傷或燒傷后）。然而，液體治療在兒科CPR中有一定困難，因?yàn)閮和难萘枯^少，必須注意給予適當(dāng)?shù)娜萘恳悦庠斐梢后w過(guò)量。

心臟除顫和心律復(fù)位

心臟除顫很少用，因?yàn)槭翌澓苌僖?jiàn)，在除顫之前應(yīng)先抗休克。除顫時(shí)，必須選擇合適的電極尺寸：新生兒和嬰兒（0~12個(gè)月）需用兒科的電極板；學(xué)前兒童，學(xué)齡兒童和青少年需用成人的電極板。并給予合適的除顫"劑量"。但是，很多通常用于兒科CPR的除顫?rùn)C(jī)的能量設(shè)置為標(biāo)準(zhǔn)的大增值，不可能在休克時(shí)根據(jù)體重進(jìn)行準(zhǔn)確的校正。因此，應(yīng)對(duì)除顫功能量設(shè)置的數(shù)值和范圍進(jìn)行評(píng)估，盡量設(shè)置合適的級(jí)別增值。

心律復(fù)位用于治療有癥狀的快速室上性和室性心律不齊，但對(duì)于新生兒和幼小兒童十分困難，因?yàn)樗麄兊男枰獎(jiǎng)┝績(jī)H是成人的1/2~1/10。所以最好從最低的推薦劑量開(kāi)始，逐漸增大，直至預(yù)期療效出現(xiàn)。

心肺驟停后期的評(píng)價(jià)和治療

成功的CPR之后，緊接著的護(hù)理工作是復(fù)雜的，而且經(jīng)常必須考慮多器官功能衰竭的病生理學(xué)。測(cè)體溫，維持中性溫度環(huán)境，導(dǎo)尿管集尿監(jiān)測(cè)尿量，插鼻胃管（特別是行氣管插管的病人）是很重要的。用修訂后的Glasgow昏迷量表評(píng)價(jià)神經(jīng)系統(tǒng)功能，維持代謝性?xún)?nèi)環(huán)境穩(wěn)定，維持心血管穩(wěn)定，繼續(xù)治療相關(guān)的疾病，這些事宜應(yīng)受到重視并最好在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)行。

心率的評(píng)估是必需的。在一個(gè)呼吸窘迫的病兒身上，心動(dòng)過(guò)緩是心臟驟停的先兆。新生兒，嬰兒，幼兒容易發(fā)生缺血性心動(dòng)過(guò)緩，大齡兒童則容易先出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速。新生兒如果心率低于80次/分而且不升，建議施行心外按壓，這與成人的復(fù)蘇有很大的不同?？焖傩穆刹积R也同樣需要治療，特別是有低灌流，心衰或神經(jīng)系統(tǒng)改變時(shí)。同時(shí)進(jìn)行的心臟復(fù)律或藥物治療對(duì)于穩(wěn)定病人是必要的。

病重兒童的血壓評(píng)估變化很大。測(cè)量血壓是需用合適的袖帶，但是禁止對(duì)情況嚴(yán)重的病兒進(jìn)行直接侵入性動(dòng)脈血壓檢測(cè)。＞2歲的兒童，正常收縮壓的低限＝70+年齡X2，如6歲兒童收縮壓的低限應(yīng)＞82mmHg。在第50百分位的收縮壓是90+年齡X2，如6歲兒童應(yīng)為102mmHg。任何兒童如收縮壓下降≥10mmHg，或12歲以下兒童的收縮壓＜50mmHg，12~16歲兒童＜80mmHg，提示有嚴(yán)重的低血壓需要治療。即使血壓高于正常，如果發(fā)生休克也會(huì)低血壓。由于很難對(duì)每個(gè)年齡給出絕對(duì)的最低限，在測(cè)量血壓時(shí)，觀察低灌流的體征（如脈搏舒張的情況，排尿量，意識(shí)水平，皮膚溫度等）十分重要。在患病或受傷的兒童中，毛細(xì)血管充盈缺失＞3秒鐘提示有循環(huán)功能障礙。

建議對(duì)是否存在低灌流進(jìn)行評(píng)價(jià)。低灌流可導(dǎo)致血壓和心率不穩(wěn)定（心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速）。低排尿量［＜1ml/（kg。h）］提示低灌流；沒(méi)有腎臟疾病時(shí)，腎排出量應(yīng)為1~2ml/（kg。h）。糾正低灌流，需要擴(kuò)容或持續(xù)輸入升壓劑（如腎上腺素，多巴胺，多巴酚酊胺）。

心肺復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程從早產(chǎn)新生兒到16歲，覆蓋了所有年齡的兒童。16歲以上的患者應(yīng)使用進(jìn)一步的心臟生命支持規(guī)程。規(guī)程是為標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)備和流水化的急救操作而制訂的，包括CPR車(chē)上的標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)備。例如，對(duì)5歲兒童，標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程如下：氣道護(hù)理，推薦的通氣速率為20次/分（頭部外傷為25次/分）；心外按壓速率為100次/分（單手操作）；通氣比例5：1；7號(hào)氣管插管；進(jìn)行氣袋和面罩通氣時(shí)，選用3號(hào)袖口式（Laerdal）面罩帶有一個(gè)500ml的Laerdal通氣袋；2號(hào)直形或彎形的喉鏡；5mm的氣管插管；一個(gè)成人的扁桃腺器用做直接的口咽吸引；一個(gè)10號(hào)French導(dǎo)管通過(guò)氣管內(nèi)套管吸引下呼吸道。必須要有一些常識(shí)，如：即使氣管內(nèi)套管的尺寸合適，但若聽(tīng)到會(huì)厭部有漏氣的聲音，也須在患者病情穩(wěn)定后換上大一號(hào)的氣管內(nèi)套管。

   氣道穩(wěn)定后，快速注射心臟急救藥十分重要。表263-15列出了按年齡和體重的每一種藥物劑量，便于快速注射而無(wú)需任何計(jì)算。劑量可稍有浮動(dòng)，例如一個(gè)2歲半兒童，可用2歲兒童的劑量，但不可超過(guò)3歲的用量?；純悍€(wěn)定后，藥物的劑量必須個(gè)體化。對(duì)于腦水腫患兒，保守的液體治療十分關(guān)鍵，輸液的濃度必須更高些，這需要在急救后重新計(jì)算藥物劑量。
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