醫(yī)學(xué)新聞:醫(yī)學(xué)鑒定到司法應(yīng)用

　　原告馬某于2004年9月3日因意外，左大腿被砸傷致粉碎性骨折。當(dāng)日就醫(yī)于被告W醫(yī)院處，被告接診后即組織救治工作，當(dāng)日下午對(duì)原告行左股骨切開復(fù)位術(shù)、鋼板內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后第五天，原告在體溫仍不穩(wěn)定情況下堅(jiān)持要求出院，被告為之辦理了出院手續(xù)。2005年3月12日，原告左大腿開始紅腫疼痛，先后到多家醫(yī)院檢查，均未明確病情。其后原告再次入住被告醫(yī)院，由被告對(duì)其左大腿多次切開排膿，取內(nèi)固定。后原告病情復(fù)發(fā)，遂又到B市醫(yī)院就診，被確診為慢性骨髓炎。原告認(rèn)為其慢性骨髓炎的發(fā)生是被告W醫(yī)院造成，應(yīng)當(dāng)賠償其全部損失。協(xié)商無果，原告遂訴至法院，要求法院判決被告承擔(dān)其全部損失。

　　法院判決：

　　法院委托的S司法鑒定所，對(duì)被告有無醫(yī)療過錯(cuò)、因果關(guān)系的鑒定結(jié)論為：被告施行左股骨切開復(fù)位、鋼板內(nèi)固定術(shù)符合醫(yī)療常規(guī)；原告在術(shù)后六個(gè)月并發(fā)遲發(fā)感染，慢性骨髓炎的形成是血源性播散所致，與當(dāng)時(shí)的手術(shù)操作無直接因果關(guān)系；被告在醫(yī)療過程中與病人及家屬溝通不夠，對(duì)遲發(fā)感染認(rèn)識(shí)不足、診治不力，被告醫(yī)療行為與原告的損害之間系間接因果關(guān)系，輕微作用，醫(yī)療行為參與度為（即相關(guān)責(zé)任程度）5%-15%.

　　法院認(rèn)為，專家鑒定意見雖認(rèn)為被告診療行為與原告損害之間系間接因果關(guān)系，但鑒定機(jī)構(gòu)未能考慮到“被告有未盡必要告知義務(wù)的情形”，侵犯了原告的手術(shù)同意權(quán)，因此不予采納該鑒定結(jié)論，被告應(yīng)承擔(dān)全責(zé)，遂判令被告賠償原告數(shù)萬元。

　　律師點(diǎn)評(píng)：

　　在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，醫(yī)療行為與損害之間的因果關(guān)系判斷，是審判實(shí)務(wù)中的重點(diǎn)與難點(diǎn)，因大多數(shù)法官不具備醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，難以對(duì)臨床事實(shí)作出客觀認(rèn)定，以及對(duì)診療行為作出客觀的醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)。作為對(duì)法官判斷能力的補(bǔ)充，就有必要借助醫(yī)學(xué)鑒定，以幫助法官完成診療事實(shí)認(rèn)定、醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)、法的評(píng)價(jià)這樣三個(gè)判斷過程。 【1】雖然因果關(guān)系的認(rèn)定是以法的評(píng)價(jià)作為根據(jù)的，但始終離不開事實(shí)和醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)。法官應(yīng)怎樣對(duì)待鑒定意見在因果關(guān)系判斷中的地位與作用，關(guān)系到能否合理界定醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任的程度與范圍。本案中，專家鑒定意見為間接因果關(guān)系、醫(yī)療行為對(duì)損害所起的作用系輕微。根據(jù)因果關(guān)系理論，在間接因果關(guān)系情況下，應(yīng)視行為人的行為與其他原因?qū)p害的發(fā)生所起的作用、原因力比例，結(jié)合其他侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成要件，予以確定行為人應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的比例，而不能簡單認(rèn)定由行為人負(fù)全責(zé)或概不負(fù)責(zé)。 “被告有未盡必要告知義務(wù)的情形”，屬于醫(yī)療過錯(cuò)判斷的范疇，不能簡單以之代替因果關(guān)系的認(rèn)定；鑒定機(jī)構(gòu)未考慮到該情形，是否影響其對(duì)診療經(jīng)過本身的分析評(píng)價(jià)；侵犯患者知情權(quán)的賠償責(zé)任與范圍，與因醫(yī)療過錯(cuò)侵犯生命健康權(quán)的有所不同：侵犯患者知情權(quán)與患者損害之間存在因果關(guān)系的，應(yīng)承擔(dān)損害賠償責(zé)任；否則，僅涉及對(duì)精神損害撫慰金的賠償責(zé)任的承擔(dān)與否?！?】 因此，法院未對(duì)鑒定意見充分論證就撇開該意見的做法，有武斷之嫌。本案被告應(yīng)否承擔(dān)責(zé)任及責(zé)任多少，需在醫(yī)學(xué)鑒定意見的基礎(chǔ)上，進(jìn)行法的價(jià)值衡量，以判斷事實(shí)上、法律上因果關(guān)系的有無，合理界定被告的責(zé)任。換言之，從醫(yī)學(xué)鑒定到司法應(yīng)用，同樣應(yīng)持客觀公正的態(tài)度，將醫(yī)學(xué)成就與司法經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，盡可能縮短兩者之間的距離。如此，司法裁判在醫(yī)學(xué)鑒定水平提升的過程中，方能發(fā)揮其應(yīng)有的指引作用，使社會(huì)資源得以高效利用。

　　注釋：本文發(fā)表于《醫(yī)師報(bào)》維權(quán)熱線

　　【1】夏蕓著：《醫(yī)療事故賠償法-來自日本法的啟示》，法律出版社2007年版，第244頁。

　　【2】楊立新著：《醫(yī)療侵權(quán)法律與適用》，法律出版社，2008年版，第103頁。
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