急救知識：創(chuàng)傷病人救治中的容量復蘇

　　急性失血導致失血性休克在急性創(chuàng)傷中甚為常見。健康成年人的血液總量為4500ml(約70-80ml／kg)左右，失血30％(1350m1)就可能危及生命。創(chuàng)傷患者死亡的主要原因是出血，嚴重失血后短時間內(nèi)得不到積極救治，大多數(shù)患者將死亡。及時擴充血漿容量，恢復有效循環(huán)血容量是容量復蘇的首要任務(wù)。
第一節(jié) 急性失血所致的病理生理變化   

一、臟器血流的變化

血容量急劇下降，首先刺激主動脈弓及頸動脈竇的壓力感受器，神經(jīng)中樞及自主神經(jīng)受到上述神經(jīng)沖動刺激即可導致各種激素的釋出，血中5-HT、腎上腺皮質(zhì)激素及垂體激素迅速明顯增多，引起強烈的選擇性小動脈收縮以維持靜脈壓和動脈壓，外周阻力明顯增高，血液重新分配以保證重要生命臟器的血流灌注。

二、腎血流量和腎小球濾過率的變化

血壓呈中度下降時，腎血流量和腎小球濾過率由于微動脈的反向性松馳仍保持正常；血壓降至8Kpa以下時，由于失代償而腎血管阻力增高，腎血流量及腎小球濾過率下降，同時由于抗利尿激素及腎素-血管加壓素-醛固酮活性的作用導致鈉和水的潴留明顯增多。

三、機體的代償情況

急性失血早期或失血量為正常血容量的20％以下時，組織液體可從組織間隙進入血管內(nèi)以補充血容量的不足。失血量超過總血容量的25％以上時，體內(nèi)的細胞外液總量就無法彌補因失血所丟失的液量，這不僅由于細胞內(nèi)離子濃度十分高而妨礙了液體從細胞內(nèi)進入間質(zhì)間隙，而且也反映了細胞膜的通透性直接受損傷，同時細胞內(nèi)外的轉(zhuǎn)運功能及能量供應(yīng)均受到干擾或損傷。

當失血量超過機體所能代償?shù)某潭葧r，機體呈現(xiàn)惡性循環(huán)反應(yīng)。持久的小動脈收縮必然有礙氧的釋出以及營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)，從而導致缺血性損害，甚至器官功能不全。

第二節(jié) 創(chuàng)傷休克早期液體復蘇原則   

傳統(tǒng)觀點認為，創(chuàng)傷休克低血壓應(yīng)立即進行液體復蘇，使用血管活性藥物，盡快提升血壓。但近年來，隨著對創(chuàng)傷失血性休克病理生理過程的深入了解，人們對于液體復蘇的時機和標準也有了新的認識。其要點是把嚴重創(chuàng)傷休克病程分為三個階段，根據(jù)各階段的病理生理特點采取不同的復蘇原則與方案。

第一階段：為活動性出血期，從受傷至手術(shù)止血約8小時。此期的主要病理生理特點是急性失血、失液。治療原則主要用平衡液和濃縮紅細胞復蘇，比例2.5：1，不主張用高滲溶液(因為高滲溶液增加有效血容量、升高血壓是以組織間液和細胞內(nèi)液降低為代價的，對組織細胞不利)、全血及過多的膠體溶液復蘇(是為了防止一些小分子蛋白質(zhì)在第二期進入組織間，引起過多的血管外液體扣押，同時對后期恢復不利)。如病人大量出血，血色素很低，可增加濃縮紅細胞的輸注量。另外，此期交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，血糖水平高，可不給葡萄糖液。

第二階段：為強制性血管外液體扣押期，歷時大約1-3天。此期的主要病理生理特點是全身毛細血管通透性增加，大量血管內(nèi)液體進入組織間，出現(xiàn)全身水腫、體重增加。治療原則是在心、肺功能耐受的情況下積極復蘇，維持機體足夠的有效循環(huán)血量。同樣，此期也不主張輸注過多的膠體溶液，特別是白蛋白。值得注意的是，此期由于大量血管內(nèi)液體進入組織間，有效循環(huán)血量不足，可能會出現(xiàn)少尿甚至無尿，這時不主張大量用利尿劑，關(guān)鍵是補充有效循環(huán)血量。

第三階段：為血管再充盈期。此期功能逐漸恢復，大量組織間液回流入血管內(nèi)。治療原則是減慢輸液速度，減少輸液量，同時在心、肺功能監(jiān)護下可使用利尿劑。

綜上所述，對創(chuàng)傷失血性休克，特別是有活動性出血的休克病人，不主張快速給予大量的液體進行復蘇，而主張在到達手術(shù)室徹底止血前，給予少量的平衡鹽溶液維持機體基本需要，在手術(shù)徹底處理后再進行大量復蘇，此即延遲復蘇的概念。

第三節(jié) 容量復蘇要解決的三個問題   

一、恢復有效循環(huán)血容量

復蘇的液體分為晶體和膠體溶液兩大類。晶體溶液有等滲和高滲溶液，膠體溶液有人工和天然之分。

等滲溶液相當于細胞外液，是在搶救低容量性休克病人時常用的基本溶液。換句話說，恢復有效循環(huán)血容量是以維持細胞外液為主要目的。常用的等滲溶液用0.9％氯化鈉溶液，乳酸復方氯化鈉溶液等。

目前使用的高滲溶液主要是7.5％氯化鈉溶液，它的優(yōu)點是適合于急診搶救，有擴充血漿容量，增加回心血量，升高血壓，擴張小動脈，增加心臟收縮力量和利尿等作用。維持時間約2小時左右。雖然價格便宜，使用方便，但一次不能大量使用，用量4ml／kg為宜。

天然膠體溶液中包括血漿，新鮮冰凍血漿、白蛋白等?，F(xiàn)在輸血的機會越來越少，因為它是一種落后的浪費血源的方法，越來越多的是采用成分輸血。對輸入血液和血液制品，最大的問題是傳染疾病和免疫功能抑制。傳染疾病主要有肝炎、梅毒、AIDS疾病等，以肝炎為多見。免疫功能抑制只是對器官移植有利，對癌腫擴散和控制感染不利。血液中的各種成份的功能不相同，應(yīng)根據(jù)機體缺乏那種成分進行補充更為合理。所謂認為輸血可增加營養(yǎng)，增強身體抵抗力的觀點是極不科學的。在失血性休克時輸血只能起補充紅細胞、部分凝血因子和血漿蛋白的作用。新鮮冰凍血漿含凝血因子I、II、V、VII、IX、X、XI、XII。冷沉淀含有因子Ⅷ、纖維蛋白和纖維結(jié)合蛋白。

人工膠體溶液有右旋糖酐、羥乙基淀粉、尿聯(lián)明膠或琥珀明膠等，這類溶液依據(jù)分子量大小可分為中或低分子量溶液。用膠體溶液糾正低血容量性休克，主要是爭取搶救時間，維持或擴充血容量。實踐中證明是很有效的方法。

二、維持血液攜帶氧的功能

晶體溶液和人工膠體溶液都缺乏攜氧的功能。由于擴充容量、降低血液粘度、血液稀釋后改善微循環(huán)，可改善對組織供氧。但是紅細胞比積不能低于0.2，達此下線應(yīng)補充紅細胞或其它可以攜氧的溶液，如氟碳、無基質(zhì)血紅蛋白、人造紅細胞、交聯(lián)血紅蛋白和遺傳工程人體血紅蛋白等。全氟碳乳劑是一種具有攜氧功能的人造血，并用于傷員救治，未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。然而，這些物質(zhì)選擇性地被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)攝取，有時可造成肝脾腫大，這就限制了其大量使用。有人提出小劑量氟碳溶液與晶體容量擴充劑合用可能十分有用。但由于制備技術(shù)及儲存還存在一些問題，院前應(yīng)用還受到一定限制。

無基質(zhì)血紅蛋白(SFHS)是通過直接溶解來攜氧的物質(zhì)。人SFHS是用過期的血液制備的。由于該溶液去除了基質(zhì)磷脂，是一種非細胞攜氧物質(zhì)。經(jīng)過幾十年的努力，純化和穩(wěn)定的SFHS已用于實驗動物。有人已把一種聚合的SFHS用于鐮刀形紅細胞貧血的病人，結(jié)果顯示病人各項病征得以改善，無副作用。另一種具有穩(wěn)定性的SFHS，即雙阿司匹林交聯(lián)血紅蛋白(DCLHb)，用于復蘇鼠致死性失血模型，結(jié)果證實DCLHb在恢復血液動力學作用方面與全血相同，優(yōu)于乳酸林格液。該液可能成為重要的輔助性復蘇液。

由于在血漿中的無基質(zhì)血紅蛋白已除去了含2，3-DPG的細胞膜，在P50較低時，血紅蛋白攜帶的氧不易被解離，因此人們設(shè)法制成了人造紅細胞，也即用合成膜代替紅細胞膜，目的是保留2，3-DPG。人造紅細胞無毒，如能成功地用于人體，它將是一種有效的院前復蘇液。

交聯(lián)血紅蛋白的目的是使血紅蛋白分子被交聯(lián)成多血紅蛋白聚體，使之有較長的循環(huán)時間。此外，利用磷酸吡多醛可替代2，3-DPG以增加氧的釋放能力。交聯(lián)血紅蛋白對凝血影響不大，不激活補體和血小板。目前對異種交聯(lián)血紅蛋白的抗原性還需進一步研究。

遺傳工程人體血紅蛋白是近幾年通過遺傳工程方法制成的人工血紅蛋白。大腸桿菌很容易生成功能性人體血紅蛋白，但在臨床應(yīng)用前還需作大量的工作。

三、維持正常止血功能

晶體溶液、人工膠體溶液都不含有血小板和凝血因子，天然膠體中庫存全血的血小板和凝血因子也大都破壞。中等度(300m1)以下失血的治療，臨床上輸血輸液不存在問題，但嚴重失血(>3000m1)時的救治，大量輸入不含凝血因子和血小板的溶液，會發(fā)生凝血功能障礙。 因此，創(chuàng)傷急救時輸血、輸液應(yīng)同時考慮擴充血容量，攜氧和止血功能三個方面，避免顧此失彼的問題。

第四節(jié) 創(chuàng)傷后合理進行輸血輸液   

嚴重創(chuàng)傷，尤其是嚴重多發(fā)傷，約半數(shù)以上的患者合并中度或重度創(chuàng)傷性、失血性休克，其特點是有嚴重的創(chuàng)傷及微循環(huán)淤滯，使有效循環(huán)血量的減少大大超過失血量，使得血容量的補充往往要達到失血量的三倍。

一、晶膠比例

目前較一致的觀點為輸全血只能補充失血量，而不能補充功能性細胞外液，微循環(huán)將不能改善，因而無法迅速改善細胞的灌流；再者嚴重創(chuàng)傷以青壯年居多，其內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定能力較強，沒有必要靠輸注全血來復蘇，且可減少大量輸注庫血引起的并發(fā)癥(循環(huán)超負荷、凝血功能障礙、枸櫞酸中毒等)。嚴重休克時主張采用晶體液和膠體液以及適當輸注全血及血液成分進行復蘇。一般晶膠體的比例為2：l或3：l。晶體液以平衡鹽液為好，因其電解質(zhì)組份與血漿相似，不易導致電解質(zhì)紊亂，同時可補充血管外間隙的細胞外液丟失，適度的血液稀釋可降低血液的粘滯度和外周阻力，疏通微循環(huán)同時也可使血紅蛋白氧解離曲線右移，有利于紅細胞的釋氧。此外含有碳酸氫鈉的平衡鹽液有利于糾正酸中毒。

二、輸注速度

輕度失血性休克于l小時內(nèi)輸注平衡液1200-2500mL，重者半小時內(nèi)輸入3000mL，一般多能見效。這種試驗性治療對監(jiān)測失血情況有較大的臨床指導意義。若上述措施效果不明顯，創(chuàng)面不能止血，血壓仍很低或在測不到的水平時，應(yīng)在快速輸液、輸血的同時迅速手術(shù)探查止血，然后根據(jù)患者的需要有針對性地輸注全血或紅細胞以提高紅細胞壓積，輸入血漿中白蛋白等以維持患者的膠體滲透壓。

三、高滲鹽液的應(yīng)用

近年來使用高滲鹽液治療失血性休克在臨床應(yīng)用上取得較滿意的效果。輸入失血量的 10～12％即能收到明顯的升壓效果。常用的高滲鹽液有7.5％NaCl，輸注量為 100-200ml(2-4ml／kg)，在3-5分鐘內(nèi)快速輸入，15分鐘后可重復輸注，總量一般不超過400ml，一般15分鐘后血壓明顯上升，然后可迅速輸血。

小容量高滲鹽溶液對免疫系統(tǒng)的影響，主要表現(xiàn)在對T淋巴細胞及中性粒細胞功能的改變兩方面。體內(nèi)、外實驗均證實高滲氯化鈉可增強正常T淋巴細胞的免疫功能，恢復創(chuàng)傷失血后抑制了的T淋巴細胞功能，減少免疫抑制，防止繼發(fā)性膿毒血癥。

不同種類的動物實驗和臨床研究均表明，小容量高滲鹽溶液的早期復蘇對腦創(chuàng)傷合并失血性休克有良好的治療作用，它可降低腦血管阻力，提高氧分壓和腦血流量，減少腦組織含水量，最終降低顱內(nèi)壓。

高滲鹽溶液用于術(shù)后病人的復蘇也有良好效果，高滲鹽溶液可改善選擇性和急性腹主動脈瘤切除術(shù)病人的血流動力學指標，減少輸液量和發(fā)生水腫的可能性，為這類病人的圍手術(shù)期液體復蘇提供了新的前景。此外，高滲氯化鈉-羥乙基淀粉可作為一種安全、有效的溶液迅速糾正心臟分流術(shù)后的低血容量。但并不能認為復蘇時只輸注高滲鹽液即可，也不能完全代替平衡鹽液的輸注，且有人提出在出血未控制之前要慎用，以免加重出血。

還有一種高滲醋酸鈉溶液，它的緩沖堿和擴血管作用有利于改善創(chuàng)傷失血性休克后代謝性酸中毒和組織灌注，因而受到人們的關(guān)注。但其生升壓作用不明顯，且加重低鉀血癥。復方用藥可能更為合理。

四、輸液輸血過多所致并發(fā)癥

⑴ 在輸液過程中要防止輸液過多，血液過度稀釋易致腦水腫；如肋低于40--50g幾左右，紅細胞壓積低于20％時，不僅會影響創(chuàng)傷愈合，而且易發(fā)生感染。因此應(yīng)監(jiān)測血壓、脈搏、紅細胞壓積、尿量、毛細血管充盈時間等。

⑵ 輸液過多過快也可造成循環(huán)超負荷。有條件時應(yīng)監(jiān)測中心靜脈壓＼肺動脈楔壓、心輸出量等。

⑶ 大量輸庫存血過程中發(fā)生出血傾向時，應(yīng)及時鑒別原因，分別輸入新鮮血、冰凍新鮮血漿、濃縮血小板、纖維蛋白原或抗纖維蛋白原的溶酶等，在有條件的情況下輸血4-5L后，可輸注冰凍新鮮血漿500ml，以預防出血傾向；或每輸3-5單位庫血，輸新鮮血1單位，對原發(fā)性纖維蛋白溶解者，可用6-氨基己酸或?qū)︳然S胺。

⑷ 大量輸庫血易發(fā)生枸櫞酸鹽中毒(枸櫞酸與血鈣結(jié)合，致低鈣)。臨床表現(xiàn)為抽搐、驚厥、手術(shù)創(chuàng)面滲血不止、心律失常、血壓下降、脈壓變小、心電圖出現(xiàn)Q-T間期延長，嚴重時心搏驟停。預防：2～3u庫血，1g鈣。處理：10％葡萄糖酸鈣10-20ml(緩和)或10％氯化鈣lOml(休克、肝功差選用)。

五、創(chuàng)傷病人輸血的血液來源

1. 自體血回輸

自體輸血是指收集自體血液回輸，包括①預存自體血回輸；②血液稀釋法自身輸血；③手術(shù)中自體失血回輸。

自體輸血的特點是攜氧能力高，在供血困難的情況下，挽救了不少急性失血者的生命，與庫存異體血相比無傳染疾病和并發(fā)溶血反應(yīng)之顧慮，同時避免了輸異體血血漿中免疫抑制因子而導致的機體免疫功能抑制的潛在危險。

創(chuàng)傷病人的自體輸血主要還是指術(shù)中自體失血回輸。符合下列情況均可采用此方法：①腹腔或胸腔鈍性損傷，如脾破裂；②異位妊娠；③擇期手術(shù)估計大量出血(>1000m1)，如肝葉切除術(shù)、主動脈瘤切除術(shù)等；④體外循環(huán)或深低溫下進行心內(nèi)直視手術(shù)；⑤引流血液回輸(6小時以內(nèi))。

凡有下列情況者，應(yīng)列為自體輸血的禁忌癥：①血液受胃腸道污染者；②血液可能受癌細胞沾染者；③合并心功能不全和心力衰竭、阻塞性肺部疾病、肝腎功能不全或原有貧血者。對污染血能否使用問題，至今仍存在著不一致的看法，綜合許多研究和實踐經(jīng)驗指出，如果情況緊急，不回輸這種血就不足以搶救病人的生命，在合用大量廣譜抗生素和激素以后，亦可慎重回輸。自體失血回輸?shù)目偭孔詈孟拗圃?FONT face=Verdana>3500ml以內(nèi)。

自體失血回輸可節(jié)約庫存血，不需要進行交叉配血，能爭取時間有利于急救復蘇。其缺點是自身血中血小板和纖維蛋白原含量均較低，大量輸入后易導致止血障礙，此外自身胸、腹腔中的游離Hb含量很高，可高于正常含量的數(shù)倍至數(shù)百倍。如果不注意預防，很可能發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)或急性腎功能衰竭(至今未見報道)。所以大量回輸自體失血時，應(yīng)適當補充新鮮冰凍血漿或富血小板血漿。

2. 庫存血

庫存血有新鮮庫存血和一般庫存血的區(qū)別。新鮮庫存血是指采血6-24小時以內(nèi)的全血，主要優(yōu)點是血小板含量較高。如果單純?yōu)榱搜a充血小板，可采用成分輸血，即單獨輸入濃縮血小板，不需應(yīng)用新鮮血。新鮮血內(nèi)其他成分和一般庫存血相差無幾，不至于影響生理功能。在大量快速輸入一定庫存血時，應(yīng)考慮血小板減少的問題。雖然此時體內(nèi)血小板要重新分布以補充循環(huán)血中血小板的不足，但這種代償是有限度的，且受時間的制約。

六、血漿代用品的應(yīng)用

血漿代用品(Plasma substitute)是一種分子量接近血漿白蛋白的膠體溶液，輸入血管后依賴其膠體滲透壓而起到代替和擴張血容量的作用，在治療失血性休克時可節(jié)約部分全血。

當失血量<20％血容量時，可單獨用代血漿補充；失血量20-40％血容量時，代血漿與全血各輸一半；失血量>50％血容量時，則輸代血漿1／3，全血2／3。

1. 理想的血漿代用晶的條件

①無毒性、無抗原性、無熱原及無致癌，致畸和致突變副作用；②輸入血管后能存留適當時間，以期對血容量產(chǎn)生有效的替代作用；⑧利于排泄或被體內(nèi)代謝，而無持久的蓄積作用；④在有效劑量范圍內(nèi)對血液有形成分和凝血系統(tǒng)無明顯干擾，對機體重要臟器無明顯損害，對機體內(nèi)環(huán)境平衡無明顯不良影響；⑤理化性能穩(wěn)定，可長期保存。

2. 常用血漿代用品

(1) 右旋糖酐(Dextran)

Dextran是一種由葡萄糖荃聚合成的多糖高分子物。臨床上應(yīng)用的有三種：中分子量(MW7萬)，低分子量(MW4萬左右)、小分子量(MW2萬左右)。中分子右旋糖酐作用：① 防治各種類型的休克，如出血、創(chuàng)傷、燒傷、凍傷、中毒和感染，或手術(shù)麻醉期低血壓，控制性低血壓。②失血性休克：搶救急性大量出血，可快速輸注中右500-1000m1，使血壓上升至10.7kPa，但不宜輸注過多，以免增加出血傾向。③內(nèi)科腎臟疾??；每日500-1000ml，連續(xù)滴注7～10天。④婦產(chǎn)科妊娠毒血癥。⑤體外循環(huán)預充劑。⑥麻醉填充劑：可延長神經(jīng)阻滯作用。低分子右旋糖酐作用：①擴充血容量，造成血液稀釋，降低血液粘滯性，改善微循環(huán)作用。②抑制血小板功能，出血時間延長，可抑制手術(shù)創(chuàng)傷所致血小板粘附和聚集力的增加，還可減少血小板第3因子的釋放。如使用恰當，控制用量，一般不會影響凝血功能。③使紅細胞表面覆蓋一層右旋糖酐，增加表面電荷，使紅細胞相互排斥，避免發(fā)生聚集。④增加紅細胞變形能力，易于通過狹窄的毛細血管。⑤在循環(huán)中停留時間短，易于排出，故多作為微循環(huán)灌流的輔助治療。

（2） 羥乙基淀粉

近年來應(yīng)用較多的是6%羥乙基淀粉的電解質(zhì)平衡代血漿，其電解質(zhì)與血漿相近，含有鈉、鉀、氯和鎂離子，并含有HCO3-，能提供堿儲備，是一種較好的血漿增量劑，它不僅具有補充血容量，維持膠體滲透壓的作用，尚能補充功能性細胞外液的電解質(zhì)成分，預防及糾正大量失血和血液稀釋后可能產(chǎn)生的酸中毒。

羥乙基淀粉輸入體內(nèi)后，在血中存留率4小時為80%，24小時為60%，24小時后血中濃度逐漸降低，并很快從尿排出。

（3） 明膠

明膠是一種蛋白質(zhì)，可從動物皮膠、骨骼、肌腱中的膠原經(jīng)水解后提取，其中含有大量羥脯氨酸。明膠類代血漿自50年代以來不斷改進，其膠體滲透壓與人血漿白蛋白相近。但其擴容作用較右旋糖酐和羥乙基淀粉弱。近年來臨床常用的有尿聯(lián)明膠和琥珀明膠兩種溶液。

3. 血漿代用品的不良反應(yīng)

血漿代用品輸用不當，將對機體帶來不良影響，如①輸用過量造成的凝血機能障礙及腎功能損害；②過敏反應(yīng)。右旋糖酐發(fā)生率約為0.07-0.1%，羥乙基淀粉約為0.1%，明膠類為0.05-1.0%。過敏癥狀嚴重時應(yīng)及時給予相應(yīng)處理，更換液體并用腎上腺素和皮質(zhì)激素進行治療。