心肺復(fù)蘇治療方法 心血管疾病論壇

(兒童復(fù)蘇參見第263節(jié))

對(duì)意識(shí)喪失或虛脫的病人，必須立即判斷其呼吸和循環(huán)狀態(tài)?？焖伲行?，適當(dāng)?shù)男姆螐?fù)蘇(CPR)直接關(guān)系到神經(jīng)系統(tǒng)的成功恢復(fù)。緊急系統(tǒng)的檢查以保證從認(rèn)識(shí)心臟停搏到治療只幾秒鐘時(shí)間，組織缺氧＞4～6分可致不可逆的腦損害或死亡，然而基于年齡，停搏的原因和臨床情況，預(yù)后有很大差別。成功的CPR依賴于及早給予基礎(chǔ)生命支持(BLS)，即刻認(rèn)識(shí)和處理VF，以及進(jìn)一步使氣道通暢和節(jié)律控制。

CPR必須持續(xù)到心肺功能穩(wěn)定，或病人已宣布死亡，或復(fù)蘇不能繼續(xù)(搶救者精力耗竭)。在深低溫或長(zhǎng)時(shí)間浸在冷水中的病人，CPR應(yīng)繼續(xù)到整個(gè)身體(中心)復(fù)暖。因?yàn)橛行┎∪诵鐲PR3小時(shí)之久才能恢復(fù)。

美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)將CPR的治療準(zhǔn)則分為一期措施和二期措施。

一期措施

在拍，搖動(dòng)和呼喊確定病人無(wú)反應(yīng)后，搶救者需請(qǐng)人幫助，記錄心跳停止的確切時(shí)間，將病人平放于硬質(zhì)的平面上。然后快速進(jìn)行BLS隨之以容易記憶的ABC操作法(表206-1)。其次，如有除顫器立即除顫(D)以糾治VF或無(wú)脈搏的VT。

如心臟停搏的確切時(shí)間不清楚，除非病人是處于不可治疾病的終末期，應(yīng)作善意的懷疑。一旦開始BLS，醫(yī)生應(yīng)決定何時(shí)結(jié)束。如果病人出現(xiàn)深度意識(shí)喪失，或缺乏自主呼吸，循環(huán)和腦干反射提示復(fù)蘇已不可能則醫(yī)生終止治療，宣告病人死亡。這意味著病人對(duì)標(biāo)準(zhǔn)BLS和加強(qiáng)心臟生命支持(ACLS)措施無(wú)效。雖然在復(fù)蘇時(shí)有神經(jīng)功能恢復(fù)的證據(jù)有利于日后腦的恢復(fù)，然而無(wú)此證據(jù)不是腦不能恢復(fù)的可靠指標(biāo)。

氣道通暢(airway opened)

對(duì)呼吸功能不全(費(fèi)力，出噪聲的呼吸)以及心臟呼吸驟停的病人，氣道通暢(A)為BLS的首要措施，有時(shí)氣道暢通后即重建自主呼吸(B)和有效循環(huán)(C)。在此情況下，不需再作心臟擠壓。

意識(shí)喪失的病人舌和頸部肌肉松弛導(dǎo)致氣道阻塞，頸部前屈使之加重。頭部后仰使頸前部肌肉伸展，將舌從咽后壁脫離而抬起。由于單獨(dú)仰頭不能充分開放氣道，需采取進(jìn)一步的措施。

仰頭提頦法(head tilt-chin lift)　用一手將病人的頭向后仰，置另一只手的手指于下頜骨緣下面，將頦部提向前(垂直向上)直至上下牙齒幾乎合攏，但小心避免完全閉合口腔(圖206-1A)。

仰頭抬頸法(head tilt-neck tilt)　用一只手放在病人的前額，使頭后仰，同時(shí)抬起頸部使頸部變直。以上兩種方法均能快速使氣道暢通。前法失敗可用后法。

下頜挺伸法(mandibular jaw thrust)　如上述兩種方法均失敗或病人有自主呼吸，但呼吸時(shí)有噪音提示氣道有不全梗阻時(shí)可用此法，以使舌和頸部組織進(jìn)一步向前移，搶救人員站在或跪在病人的頭側(cè)，將肘支撐于病人平躺的平面上，雙手放在病人面部?jī)蓚?cè)，用手指將下頜骨提向前。在病人有可疑頸椎損傷而累及呼吸時(shí)單用下頜挺伸法而不用仰頭。這可維持頸椎在中間位置，也可與提頦法聯(lián)合使用。

假牙應(yīng)留在原處，因?yàn)槿チ思傺揽趯?duì)口呼吸時(shí)難以作到密閉，但如果上述使氣道通暢的方法失敗，假牙需要取出。

氣道暢通后，觀察病人胸部是否有起伏，傾聽病人口腔的氣流，感覺有無(wú)呼出的氣體吹在面頰上，如氣道已暢，無(wú)自主呼吸，應(yīng)立即進(jìn)行人工呼吸。

重建呼吸(breathing restored)

營(yíng)救者呼吸　營(yíng)救人員將一只手掌的根部放在病人前額處以保持其頭部后仰，用拇指和食指輕捏鼻孔以防漏氣(圖206-1B)。搶救者自己張開口，深吸氣，將自己的口放在病人口上湊緊(tight seal)，然后吹兩次氣(每次1～1。5秒)以幫助病人通氣，但要避免胃內(nèi)積氣，通氣是否有效可通過觀察病人胸部的起伏以及傾聽和感覺被動(dòng)呼氣情況來(lái)判斷。呼氣應(yīng)有足夠的時(shí)間(每次通氣1～2秒)。

口對(duì)鼻復(fù)蘇。如果病人的口不能完全湊緊，或因病人肌肉痙攣，畸形或嚴(yán)重炎癥使口腔不能張開，則需作口對(duì)鼻復(fù)蘇。病人頭部后仰與口對(duì)口呼吸相同，但營(yíng)救者另一手應(yīng)將病人下頜推向前，以使口腔閉合，再圍繞病人的鼻孔湊緊，予以深呼吸。在被動(dòng)呼氣時(shí)，應(yīng)讓病人的口張開。

口和鼻聯(lián)合復(fù)蘇。用于嬰兒和兒童口腔不能湊緊，營(yíng)救者將口湊在病人的口和鼻上，按病人的大小吹進(jìn)不同量的空氣進(jìn)入病人的肺部(圖206-1C)。一般說體型相當(dāng)于≥8歲兒童，可用成人CPR方法。

環(huán)狀軟骨加壓。如營(yíng)救人員有經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)連續(xù)進(jìn)行直至氣道由氣管內(nèi)插管控制。此技術(shù)是利用剛硬的氣管軟骨環(huán)以關(guān)閉食道。軟骨環(huán)加壓可減少人工呼吸時(shí)胃充氣，并減少胃內(nèi)容物反流吸入的危險(xiǎn)。

1名和2名營(yíng)救者CPR的應(yīng)用技術(shù)見表206-2。

如人工呼吸的快慢和幅度正確吸入的氣體約含21%O2和少量CO2，呼出的氣體含16%～18%O2，和4%～5%CO2，足以維持病人O2和CO2接近正常水平。如營(yíng)救者發(fā)生通氣過度性堿中毒(表現(xiàn)為眩暈，麻木，耳鳴和麻痹)，呼吸速率應(yīng)減慢，每次呼吸的幅度減低。如人工通氣量超過需要量，可使胃極度擴(kuò)張隨之以并發(fā)胃內(nèi)容物吸入的危險(xiǎn)。

Heimlich手法　在成人，如經(jīng)通暢氣道，人工呼吸后，營(yíng)救者仍不見其肺擴(kuò)張或胸部起伏，則氣道可能仍然阻塞。營(yíng)救者需將病人的位置重新放好，換一種仰頭法，再口對(duì)口湊緊，重復(fù)人工呼吸，如氣道阻塞持續(xù)，將病人翻動(dòng)后再置于仰臥位，采用Heimlich手法(該手法猛推上腹部，在懷孕或極度肥胖病人，推胸部)。

Heimlich手法是營(yíng)救者騎跨坐于意識(shí)喪失病人兩腿膝以上部位，置一手掌在上腹部劍突下(避免損傷胸腔組織和肝臟)，手絕不能放在劍突或胸廓肋弓的部位。另一手放在第一只手上，有力地向上推壓(注意：垂直向下推壓可能損傷主動(dòng)脈)。需作胸部推壓時(shí)，意志喪失的病人取仰臥位，營(yíng)救者手置于胸骨上與心臟按壓相似(見下文循環(huán)重建)。用上述兩種方法可能需6～10次推壓以改變異物的部位。

兒童氣道梗阻也應(yīng)用Heimlich手法；對(duì)小兒，手法宜輕柔些，應(yīng)跪在病人腿旁而不是騎跨。

嬰兒＜1歲時(shí)，可將嬰兒提起來(lái)，頭向下，在背部輕拍4下，(圖206-2A)，也可將嬰兒的背部放在營(yíng)救者的腿上，頭低位，胸部推壓4次。營(yíng)救者亦可一手托嬰兒頸部，另一手放在嬰兒背后以支持嬰兒。

手指盲法清除異物(blind finger smeeps)　在成人，在舌和下頜向前移后，營(yíng)救者用食指沿其頰部經(jīng)口腔，咽部將異物取出。注意不要將異物推入呼吸道?？赡苄枰俅问种盖鍜吆透共客茐阂酝耆珜愇锶〕龌蚪獬龤獾赖淖枞?/P>

手指盲法清除異物在兒童和嬰兒不推薦使用，但如果阻塞物已能見到，應(yīng)小心地取出。進(jìn)行性低血氧癥可松弛喉部肌肉；在第一次失敗后，多次用手指清掃常能將喉以上的異物取出。醫(yī)學(xué)全.在線www.med126.com

一旦氣道阻塞解除　必須迅速實(shí)施CPR。如氣道持續(xù)阻塞，必須作環(huán)甲軟骨切開術(shù)。如病人有嚴(yán)重面部口腔創(chuàng)傷或頸部，咽部廣泛炎癥則需作氣管切開以建立通氣道。

最常見的錯(cuò)誤是在作氣道復(fù)蘇時(shí)，對(duì)呼吸心跳停止的延遲診斷；建立完整氣道的失敗；立即建立BLS的延遲；以及通氣不足(口和鼻周圍封閉不緊，最初的兩次呼吸未傳出或呼出的氣體壓力不足以使胸廓移動(dòng))。

重建循環(huán)

營(yíng)救者用手將病人頭部向后抬以開放氣道時(shí)，用另一手輕輕按頸動(dòng)脈搏動(dòng)5～10秒(脈搏可能不規(guī)則，弱或快)。如未能測(cè)到脈搏，營(yíng)救者應(yīng)立即開始同時(shí)進(jìn)行胸外擠壓和人工呼吸。為使心臟擠壓有效，病人必須平置于硬質(zhì)平面(如地板，手術(shù)臺(tái)，床板)。營(yíng)救者用左手中指放在病人的胸骨和劍突的聯(lián)接處，食指放在胸骨的下端，另一手掌放在胸骨上即食指的上方，然后開始擠壓。營(yíng)救者應(yīng)在病人的上方，手臂伸直，以直接向下施以足夠的壓力于胸骨上(避免肋骨骨折)。給成人作心臟擠壓時(shí)，胸骨應(yīng)壓下4～5cm，手指可以伸開或合攏，但必須離開胸壁。加壓時(shí)間與放松時(shí)間要相等。在放松時(shí)營(yíng)救者的手仍應(yīng)停留在胸骨上。擠壓與放松應(yīng)平穩(wěn)，跳躍式或不規(guī)則的擠壓會(huì)增加損傷的機(jī)會(huì)。

兒童＞1歲，＜8歲，作胸外心臟擠壓時(shí)，用一只手掌放在胸骨下端，(不像成人那樣低)，深度2.5～3.8cm，頻率80～100/分。

嬰兒的心臟在胸腔的位置更高，且胸壁更柔順(易彎)，用食指和中指尖在胸骨中部擠壓深度約1.3～2.5cm，頻率100/分。

在進(jìn)行復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)CPR的效果。在開始作BLS后1分鐘在第二位營(yíng)救者到達(dá)后，以及每4～5分鐘應(yīng)按頸動(dòng)脈搏動(dòng)，以確定是否有自主循環(huán)恢復(fù)。理想的結(jié)果是，每一次胸外心臟按壓可搏到一次脈搏；雖然心排出量?jī)H正常的30%～40%，收縮期血壓應(yīng)＞80mmHg。瞳孔反應(yīng)的恢復(fù)為腦部有足夠循環(huán)和供氧的征象，瞳孔散大但有光反應(yīng)可提示腦損害未發(fā)生但大腦供氧不夠。但瞳孔持續(xù)散大并不證明有腦損害或死亡，因?yàn)榇髣┝康男呐K活性藥物，其他藥物或老年人白內(nèi)障可改變瞳孔的大小和反應(yīng)。

在胸腔貫穿性損傷，心包填塞和開胸手術(shù)時(shí)心臟停跳，以及胸腔擠壓傷后開胸作心臟擠壓可能有效，但胸腔切開手術(shù)需要訓(xùn)練和經(jīng)驗(yàn)，且僅在有可能使病情減輕的情況下進(jìn)行。

并發(fā)癥

肝撕裂為最嚴(yán)重(有時(shí)致死)的并發(fā)癥。通常由于壓迫胸骨的位置太低，故不能壓迫劍突。曾有報(bào)道心肺復(fù)蘇后脾延遲破裂，在用力推壓腹部后亦有可能發(fā)生胃破裂(特別是胃脹氣時(shí))。胃內(nèi)容物反流后吸入是嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致吸入性肺炎，后者可致死。

人工呼吸時(shí)胃過度脹氣可采取措施避免，包括通氣量要適當(dāng)，在人工呼吸前，氣道要完全通暢，以及早期氣管內(nèi)插管或經(jīng)鼻作氣管插管。如有明顯脹氣，應(yīng)重新檢查氣道通暢情況，并避免人工呼吸時(shí)呼吸道壓力過大。解除胃脹氣需等待到有吸引器可用，因?yàn)榭赡馨l(fā)生胃內(nèi)食物反流吸入。如明顯的胃擴(kuò)張已妨礙人工呼吸進(jìn)行，用上述方法又不能減輕胃擴(kuò)張，可讓病人側(cè)臥，然后擠壓腹部，同時(shí)清理呼吸道。

如胸外擠壓足以產(chǎn)生脈搏，有時(shí)不可避免發(fā)生肋軟骨分離和肋骨骨折。胸外擠壓造成骨折后，骨髓栓子可進(jìn)入肺血管內(nèi)，但沒有導(dǎo)致死亡的明確資料。肺部損傷是罕見的，但肋骨骨折后可繼發(fā)氣胸?？傊谶M(jìn)行心肺復(fù)蘇CPR時(shí)，要操作適當(dāng)，防止損傷。

除顫

強(qiáng)烈的心前區(qū)重?fù)艨墒筕F或VT轉(zhuǎn)為有功能的心律，相反它也可使正常的心律轉(zhuǎn)為VF，VT或心臟停搏。故只能在無(wú)除顫器的情況下才作強(qiáng)烈的心前區(qū)重?fù)簟?/P>

最初的求助應(yīng)立即取得除顫器。除顫的成功與否與時(shí)間有關(guān)，在心臟停搏后成功率每分鐘下降2%～10%。立即電復(fù)律較其他治療(即抗心律失常藥物)對(duì)復(fù)蘇更有效，自動(dòng)體外除顫可以治療VT或VF，不必由醫(yī)生參與。

除顫的電極板涂上導(dǎo)電糊，或用生理鹽水浸濕的紗布包住，電極板分別置于胸骨右緣第二肋間，和心尖部第五或第六肋間。首次用200J，如失敗，第二次用200～300J。如VF持續(xù)，第三次用360J。三次電擊應(yīng)連續(xù)進(jìn)行，其間不作CPR或藥物治療。每次電擊后除顫電極板不必從胸壁移開，應(yīng)立即充電。如第一次電擊后監(jiān)護(hù)的ECG中感到VF，病人應(yīng)立即得到第二次電擊。如看到不是VF，將電極板從胸壁移開，除顫器解除，脈搏可以摸到。如快速除顫失敗，恢復(fù)BLS并用藥物治療(見下文)。

特殊情況

觸電。營(yíng)救者必須肯定病人已脫離電源，以免觸電，訓(xùn)練有素的營(yíng)救員用非金屬的抓鉤或棍棒，能平安地移動(dòng)病人，然后開始CPR。

溺水。搶救溺水時(shí)，人工呼吸可在淺水中開始。但病人不在水平位置，胸腔按壓不能有效進(jìn)行，將病人置于沖浪板或木筏上可能有助于搶救。

損傷。CPR可面臨一些問題。頸椎損傷時(shí)氣道通暢技術(shù)需要有所變動(dòng)。面部受傷伴以口腔咽部出血或有碎屑在開始人工呼吸前需要清除氣道。嚴(yán)重的面部受傷可能使口對(duì)口復(fù)蘇不能進(jìn)行，需要特殊的輔助設(shè)施或作氣管插管。胸部創(chuàng)傷包括連枷胸或心肺穿透?jìng)赡艽嬖陬愃频恼系K。在這種情況下，由訓(xùn)練有素的醫(yī)務(wù)人員來(lái)現(xiàn)場(chǎng)穩(wěn)定并有指征立即轉(zhuǎn)到專門的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

二期措施

二期措施包括ACLS與BLC。ACLS包括藥物治療，心臟監(jiān)護(hù)(ECG診斷)，用輔助器和專門技術(shù)維持有效供氧和血液循環(huán)。

二期措施的順序類似一期措施(ABCD表206-1)。需要二期措施者提示最初的努力失敗，營(yíng)救者必須考慮心臟停搏的鑒別診斷，需要對(duì)心律失常的基礎(chǔ)治療和特殊處理。有些原因諸如電解質(zhì)紊亂(低鉀或高鉀)，酸堿異常(代謝性酸中毒)，低血容量，大塊肺栓塞或氣胸應(yīng)作相應(yīng)處理。

根據(jù)觀察心律失常和臨床情況決定特殊的治療。VF，心動(dòng)過緩和電機(jī)械分離(EMD)需立即辨認(rèn)和治療。因而對(duì)意識(shí)不清或虛脫病人應(yīng)盡快建立ECG監(jiān)護(hù)。

應(yīng)開始建立靜脈輸液通道，最好有兩條通道以免緊要時(shí)刻無(wú)靜脈通道可用。大量的液體可從距心臟近而口徑大的周圍靜脈輸入。肘前靜脈為首選的進(jìn)入道路。取距心臟遠(yuǎn)的股靜脈不需要間斷CPR，不易發(fā)生致死的并發(fā)癥。如最初的處理不能重建循環(huán)，可由經(jīng)驗(yàn)豐富者作鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺以插入中心靜脈導(dǎo)管(central line)(參見第198節(jié)有創(chuàng)性步驟)。ACLS工作時(shí)中斷BLS(人工呼吸和心臟擠壓)的時(shí)間不應(yīng)超過15～30秒。如病人無(wú)靜脈通道，利多卡因，阿托品和腎上腺素可經(jīng)氣道內(nèi)插管滴入，劑量為2～2.5倍。搶救時(shí)所用液體或藥物的種類和容量根據(jù)臨床情況而定；在并發(fā)心肌缺血心跳停止的病人，靜脈輸液(即生理鹽水)通常只是為了保留一條開放的靜脈通道，在容量喪失引起循環(huán)虛脫時(shí)，需要積極補(bǔ)充血漿容量包括用晶體，膠體和血液。

藥物治療

對(duì)VF當(dāng)最初電擊除顫失敗時(shí)，第一線的藥物為腎上腺素(1mg/10ml即每3～5分鐘0.1mg/ml)，給藥后30～60秒重新觀察心律。如VF或VT持續(xù)，在再次給藥前連續(xù)3次電擊復(fù)律。以上順序在持續(xù)VF或VT時(shí)可重復(fù)。在間歇給腎上腺素，連續(xù)電擊復(fù)律時(shí)外加藥物的價(jià)值是不足取的。

利多卡因1～1.5mg/kg快速靜給，3～5分鐘重復(fù)一次，總劑量3mg/kg。在快速靜脈給藥后作用立即開始，但需持續(xù)滴注以維持治療量的血濃度。高齡和肝功能減退者可使利多卡因的代謝功能不全，應(yīng)給低負(fù)荷量。

VF或VT用了腎上腺素，電擊除顫和利多卡因均無(wú)效，或在點(diǎn)滴利多卡因時(shí)復(fù)發(fā)，可用溴芐胺靜注(負(fù)荷量每15分鐘5mg/kg隨之以電擊除顫)。第二次劑量為10mg/kg5分鐘內(nèi)快速靜推(總最大負(fù)荷劑量為30mg/kg)。

在頑固性VF或VT，可用普魯卡因酰胺30mg/min，總劑量可達(dá)17mg/kg，可能需要較快滴注但無(wú)成文規(guī)定。

因洋地黃中毒引起VF或VT用其他藥物無(wú)效者，可用苯妥英鈉治療，劑量為100mg，直至總劑量1g，加入0.9%NaCl溶液以≤50mg/min速度緩慢靜注。

硫酸鎂在隨機(jī)臨床試驗(yàn)中無(wú)效，在已知或疑有鎂缺少者(如酒精中毒)快速靜給鎂1～2g可能有助于病人。

心跳驟停的病人重碳酸鈉不再推薦為最初的治療藥物，因?yàn)樗蓪?dǎo)致矛盾性腦和心臟酸中毒，高滲透性，高鈉血癥或堿血癥，且可抑制血液中O2的釋放。應(yīng)先試其他措施(如電擊除顫，人工呼吸，心臟擠壓，藥物)，除非心臟停搏是因先前存在酸中毒，高鉀血癥或三環(huán)類抗抑郁藥物過量伴復(fù)雜的室性心動(dòng)過速時(shí)。在重硫酸鈉應(yīng)用后，需每5分鐘監(jiān)護(hù)動(dòng)脈pH。

在無(wú)高鉀血癥，低鈣血癥或鈣拮抗劑毒性反應(yīng)時(shí)不再推薦應(yīng)用氯化鈣，因?yàn)檠h(huán)中高濃度鈣可有不利作用。如有需要，10%氯化鈣2ml(100mg/ml＝1。36mEq/ml)以≤1ml/min靜推。也可用其他Ca制劑如葡庚糖酸鈣3ml(0.9mEq/ml)，葡萄糖酸鈣6ml(0.45mEq/ml)。需注意洋地黃中毒是心臟驟停的潛在原因。

無(wú)收縮(asystole)用腎上腺素每5分鐘0.5～1mg快速靜推治療。腎上腺素兼有α-和β-腎上腺素能受體作用。α效應(yīng)可增加周圍和冠脈舒張壓，因而可增加心臟擠壓時(shí)對(duì)心內(nèi)膜下的灌注。這可產(chǎn)生心電活動(dòng)和增加心肌收縮力，因而增加心排出量。因?yàn)槟I上腺素在肺吸收良好，如靜脈道路一時(shí)尚難建立應(yīng)毫不遲疑從氣管內(nèi)給藥。心內(nèi)注射腎上腺素因?yàn)榭赡懿l(fā)氣胸，刺破冠脈，心包填塞以及延長(zhǎng)心肺復(fù)蘇的暫停時(shí)間，故除非靜給和氣道都不能進(jìn)入，不推薦使用。

ECG上一條平線多數(shù)是操作錯(cuò)誤(偽無(wú)收縮)，即導(dǎo)聯(lián)線松脫或未接上病人或監(jiān)護(hù)器械停電或信號(hào)低，適當(dāng)?shù)姆椒ㄊ菗Q另一導(dǎo)聯(lián)，或重新定除顫電極板的方向。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com

如持續(xù)無(wú)收縮可用硫酸阿托品每5分鐘0.5～1mg(總量0.03～0.04mg/kg)。阿托品為副交感阻滯劑，能增快心率和增進(jìn)房室結(jié)傳導(dǎo)，對(duì)心肌缺血(特別是下壁)伴心動(dòng)過緩或高度房室傳導(dǎo)阻滯有效。

如腎上腺素和阿托品都不能重建規(guī)則的ECG，應(yīng)立即經(jīng)皮作臨時(shí)起搏。暫時(shí)性經(jīng)靜脈電起搏(可到達(dá)右心室)或經(jīng)胸壁皮膚起搏，電極置于肋骨下。但心臟停搏時(shí)間愈長(zhǎng)，起搏成功率愈低。起搏器植入后立即測(cè)定閾值和靈敏度；成功的臨時(shí)起搏閾值通常為1～2毫安(mA)。維持電輸出應(yīng)為此閾值的2～3倍，起搏心率應(yīng)置于維持心率≥70～80次/分。如起搏失敗，用腎上腺素，阿托品，重放導(dǎo)線的位置。

無(wú)收縮時(shí)不鼓勵(lì)作常規(guī)除顫，因?yàn)榭杉由罡苯桓嗅尫拧?/P>

無(wú)脈搏的電活動(dòng)即僅管ECG上有滿意的電活動(dòng)仍有循環(huán)虛脫。它可因廣泛心肌功能不全致泵衰竭，周圍血管運(yùn)動(dòng)張力喪失，大血容量喪失，心包填塞，心內(nèi)腫瘤或血栓嵌塞，張力性氣胸或巨大肺栓塞引起。無(wú)脈搏的電活動(dòng)與電機(jī)械分離(EMD)不是同義詞，因?yàn)樾募∪杂惺湛s但不足以用通常的方法測(cè)到血壓。在無(wú)脈電活動(dòng)時(shí)，BLS應(yīng)合并容積滴注(擴(kuò)容)，腎上腺素(0.5～1mg靜注)及其他ACLS措施。心動(dòng)過緩者可用阿托品。

無(wú)脈電活動(dòng)的常見原因是容量相對(duì)或絕對(duì)不足。因而應(yīng)靜滴晶體或膠體溶液500～1000ml；在過敏性休克或大量容量喪失時(shí)，可能需要補(bǔ)充更多容量。靜滴多巴胺或腎上腺素可能增加體循環(huán)靜脈回流。心包填塞為無(wú)脈電活動(dòng)的重要原因，應(yīng)立即作床邊心包穿刺(參見第209節(jié))。張力性氣胸為另一重要原因，用針插入或置一胸腔管可獲緩解。三環(huán)類抗抑郁藥，洋地黃，β-阻滯劑或鈣拮抗劑過量為另一些原因。

在無(wú)脈電活動(dòng)時(shí)，常規(guī)動(dòng)脈觸診不能測(cè)得血流，可用超聲多普勒或動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓細(xì)心監(jiān)測(cè)血流。可測(cè)到心肌收縮的病人應(yīng)予加強(qiáng)治療。

循環(huán)休克時(shí)如無(wú)左室衰竭的依據(jù)，最初的治療是小心靜脈內(nèi)滴入容積。對(duì)容積補(bǔ)充無(wú)反應(yīng)的嚴(yán)重低血壓，可滴注以下藥物以重建血壓：正性收縮藥物多巴胺400mg/5%葡萄糖液250ml(1.6mg/ml)，以3～5mg(kg.min)開始；正性肌力和血管收縮劑腎上腺素8mg/5%葡萄糖液250ml(32μg/ml)以2～10μg/min滴入；或周圍血管收縮劑去甲腎上腺素80mg/5%葡萄糖液或0.9%氯化鈉溶液250ml(32μg/ml)以2～16μg/min，或苯腎上腺素50mg/5%葡萄糖液250ml(200μg/ml)以0.1～1.5μg(kg.min)滴注。血管活性藥物應(yīng)以小劑量達(dá)到滿意血壓為度，因?yàn)樗鼈兛稍黾友茏枇Σp少器官灌注，特別是腸系膜血管床。有時(shí)在復(fù)蘇后必須重新進(jìn)行CPR，并繼續(xù)到有足夠的呼吸，可觸及的脈搏和適當(dāng)?shù)难獕禾崾拘姆喂δ芊€(wěn)定。

機(jī)械性復(fù)蘇裝置

機(jī)械性方法是輔助性的，不應(yīng)常規(guī)替代BLS時(shí)即刻的口對(duì)口人工呼吸和胸外心臟擠壓。如這些裝置幾秒鐘內(nèi)就能應(yīng)用，在長(zhǎng)時(shí)間復(fù)蘇期間，或當(dāng)病人必須移動(dòng)時(shí)才應(yīng)用機(jī)械性方法代替手法，專用器械只能由有經(jīng)驗(yàn)的人來(lái)操作。在診所和醫(yī)院常有需要作CPR，而HIV，肝炎或其他感染的危險(xiǎn)是高的(如ICU，急診室，手術(shù)室)。機(jī)械性設(shè)備應(yīng)時(shí)刻準(zhǔn)備著，以減少營(yíng)救者作人工呼吸的需要。

氣道支持　氣道支持的首要目的是在復(fù)蘇時(shí)提供O2和進(jìn)行通氣。

有活塞的氣囊面具裝置包括一只自動(dòng)充氣的氣囊和無(wú)重復(fù)呼吸的活塞裝置(復(fù)蘇氣袋，救護(hù)車用氣袋)，這些裝置應(yīng)用來(lái)供氧，供氧的濃度從60%～100%，假定其可接受的氧流率最高，袋的再充盈最長(zhǎng)，有O2的儲(chǔ)存器，以盡可能避免室內(nèi)空氣進(jìn)入。

活塞氣囊面具最好用于有人工氣道時(shí)，它只用于昏迷病人，如強(qiáng)行塞入有意識(shí)或神志恍惚的病人口內(nèi)可引起氣道阻塞及缺氧，嘔吐和異物吸入。

帶套管的氣管內(nèi)套管用以獲得一個(gè)完善的氣道，防止異物吸入，開始機(jī)械通氣，和吸引下呼吸道分泌物。其應(yīng)用指征為昏迷病人和需要人工呼吸者。在BLS時(shí)手法控制氣道，通氣和供氧以及ACLS時(shí)供氧的病人在準(zhǔn)備做氣道插管前都是有指征的。在緊急時(shí)經(jīng)口腔氣管內(nèi)插管較經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管更快些；吸引器及其他急救設(shè)備應(yīng)常備。活塞氣囊面具裝置用接頭與氣管內(nèi)套管相配，病人應(yīng)有序呼吸直至心血管穩(wěn)定性得以恢復(fù)。當(dāng)病人面部畸形或肌肉痙攣不能經(jīng)口腔作氣管插管，只能用盲法經(jīng)鼻腔插管。如均失敗，需特殊的技術(shù)以建立氣道控制，如氣管切開，環(huán)甲軟骨(cricothyrotomy)切開等。

在BLS時(shí)有人曾用雙口咽氣道取代口對(duì)口人工呼吸，但此法應(yīng)用困難更多，因?yàn)闋I(yíng)救者的手指必須沿導(dǎo)管周圍將病人的口唇封閉，并用大拇指捏住鼻孔。開口并維持完整的氣道可能是困難的。當(dāng)病人重獲意識(shí)時(shí)，可能產(chǎn)生對(duì)喉咽部的刺激而引起嘔吐。

食道閉塞性通氣管是用來(lái)治療心跳驟停的輔助裝置，但應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)者來(lái)安置。并發(fā)癥包括食道穿孔，過度胃擴(kuò)張引起反流。在食道閉塞性通氣管移去前，病人應(yīng)置入氣管內(nèi)插管，并在病人側(cè)臥位時(shí)拔管，吸引器應(yīng)隨時(shí)準(zhǔn)備應(yīng)用。

對(duì)于有自動(dòng)呼吸的病人，有幾種兒童和成人型面具可供使用。面具必須緊密復(fù)合，理想的面具為用透明材料制成，可吸入50%O2濃度的氣體，流量為10L/min，營(yíng)救者應(yīng)站立于病人頭側(cè)，頭后仰和下頜骨推向前使氣道通暢。然后將面具湊緊。用此簡(jiǎn)單的面具，O2輸入錐型面具內(nèi)，病人經(jīng)此部位吸氣，并經(jīng)呼氣口呼氣(經(jīng)呼氣口可帶入不同量的室內(nèi)空氣)。通常氧流量6～10L/min可產(chǎn)生O2濃度35%～55%。因?yàn)橛昧诉@些面具病人呼吸的形式影響O2的傳送。在有CO2潴留和慢性肺部疾患者可以用Venturi面具，它們可以提供O2濃度為24%，28%，31%，35%，40%和50%的氣體。一種不再重復(fù)呼吸的面具與簡(jiǎn)單面具相似，但有一O2儲(chǔ)存袋和單向呼出活塞，輸入氣管的O2濃度可達(dá)90%。流量應(yīng)為6～12L/min以防每次呼吸儲(chǔ)存袋完全萎陷。供氧也可用鼻導(dǎo)管，流量可高至5L/min。

人工循環(huán)支持　因?yàn)樾呐K停搏的許多病人都伴有容量不足，軍用(或醫(yī)用)抗休克褲(MAST)可增加中心血容量，特別適用于病人因損傷或出血引起低血容量性休克時(shí)。MAST亦增加周圍血管阻力，因而增加冠脈血流?？剐菘搜澯邢轮透狗蛛x的兩個(gè)沖氣艙。可分別進(jìn)行充氣或壓縮以達(dá)所需的效果。最好順序充氣(先腹部)。如病人血管內(nèi)有足夠的容量和心功能不全，MAST可導(dǎo)致肺充血和心力衰竭。

主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏，可輔助由于明顯的頑固性左心室泵衰竭所致的低排出量循環(huán)狀態(tài)。導(dǎo)管通常經(jīng)皮穿刺或動(dòng)脈切開從股動(dòng)脈插入逆行到胸主動(dòng)脈置于左鎖骨下動(dòng)脈開口處遠(yuǎn)端。在舒張期氣囊反搏，增加冠脈灌注，在收縮期氣囊放氣減低后負(fù)荷。它的主要價(jià)值為當(dāng)即將作心臟外科手術(shù)而心臟的血流動(dòng)力學(xué)迅速惡化其他方法無(wú)效時(shí)。心源性休克病人復(fù)蘇后其原有的病灶能用外科治療者有主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏的適應(yīng)證(如急性心肌梗死伴急性二尖瓣反流，由于急性血管病灶引起的嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全)。氣囊反搏的導(dǎo)管安置和監(jiān)護(hù)需要有經(jīng)驗(yàn)者施行，以保證安全。

復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)

早期復(fù)蘇后的監(jiān)護(hù)集中于糾正有可能惡化心血管功能的諸因素以及標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算以保證最佳的腦供氧和循環(huán)。重建血容量，使平均動(dòng)脈壓正常或略高于正常。血球壓積，血清葡萄糖和電解質(zhì)必須監(jiān)護(hù)，應(yīng)使發(fā)熱消退以減少代謝需要。動(dòng)脈氧分壓PaO2應(yīng)保持在正常值(80～100mmHg)。在心臟停搏后體循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)或血管內(nèi)容量可能不清楚，可能需要監(jiān)護(hù)中心靜脈壓。在心肌梗死后，需置肺動(dòng)脈導(dǎo)管以測(cè)定心輸出量，肺毛細(xì)血管嵌頓壓和混合靜脈O2飽和度以獲得治療的最適當(dāng)?shù)牡味ㄋ俣取?/P>

在復(fù)蘇后可能再出現(xiàn)無(wú)脈的VF和VT，在VF或VT成功復(fù)律后常規(guī)快速靜滴利多卡因1～1.5mg/kg。即使在最初復(fù)蘇時(shí)未用利多卡因，如曾用普魯卡因酰胺或溴芐胺，則可繼續(xù)點(diǎn)滴。

復(fù)蘇后期出現(xiàn)快速室上性心動(dòng)過速應(yīng)作監(jiān)護(hù)，但在血壓正常的穩(wěn)定病人不作治療。這種心律失常是由于伴隨心臟停止的兒茶酚胺高水平(兼內(nèi)源性與外源性)以及復(fù)蘇的效果。

在心肌缺血后低排量狀態(tài)，有指征用血管活性藥物；正性肌力藥物直接增加心肌收縮力。多巴酚丁胺500mg于5%葡萄糖液250ml(2mg/ml)以2～5μg/(kg.min)開始，亦可選擇氨力農(nóng)(氨吡酮)或米利農(nóng)。氨力農(nóng)的初始劑量為每2～3分鐘0.75mg/kg，500mg/0.9%生理鹽水250ml(2mg/ml)，隨之以連續(xù)滴注5～10μg/(kg.min)。

硝普鈉50mg/5%葡萄糖液100ml(500μg/ml)，外包以鋁箔以防止暴露于光。開始以0.25～0.3μg/(kg.min)，最高滴速10μg/(kg.min)，根據(jù)臨床和血流動(dòng)力學(xué)情況，該藥擴(kuò)張前后負(fù)荷，減低肺充血和增加心排量。硝酸甘油100mg/5%葡萄糖液250ml(400μg/ml)可能是有用的降低前負(fù)荷的藥物，特別在心絞痛伴有心衰時(shí)。這兩種藥物因?yàn)橛锌焖倜黠@的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)最好有全面的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)。

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