上海嘉大心肺復(fù)蘇模擬人網(wǎng)健康知識(shí)：體溫過低的急救與復(fù)蘇方法

　　心跳驟停時(shí)，低溫可對(duì)腦和其它器官發(fā)揮保護(hù)效應(yīng)。如果患者在不出現(xiàn)低氧血癥的情況下快速降溫，氧耗和代謝降低就發(fā)生在心跳驟停和器官缺血之前。盡管這種情況非常罕見，但在低溫性心跳驟停發(fā)生后獲得完整神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)的復(fù)蘇是有可能的。盡管只根據(jù)臨床表現(xiàn)很難監(jiān)測(cè)患者的脈搏和呼吸強(qiáng)度，但也不排除可以根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行救命性治療。一旦可能，就盡快轉(zhuǎn)送患者到可監(jiān)測(cè)復(fù)溫程度的醫(yī)療中心。

　　嚴(yán)重的意外低溫是重大的但可以避免的疾患。嚴(yán)重的意外低溫平時(shí)不多見，較多發(fā)生在氣溫突然降低，暴風(fēng)雷襲擊，海上或高空失事，墮入冰水中等意外事件。如在高山雪地作業(yè)的勘探隊(duì)員或偵察員;于寒區(qū)遇險(xiǎn)的飛行員;高山探險(xiǎn)員;在海洋中遭受暴風(fēng)雷意外襲擊落水的海員、漁民等，時(shí)有發(fā)生。此外，在寒區(qū)野外迷路，機(jī)俄，疲勞，酗酒，精神不正常;或著單薄或身體虛弱等情況下也偶可見到凍僵。在同樣的條件(氣溫、受凍時(shí)間等)，凍僵輕易發(fā)生于低溫水，這是由于水的導(dǎo)熱性比空氣大得多，機(jī)體散熱量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了產(chǎn)熱量，短時(shí)間內(nèi)體溫即可迅速降低至凍僵。在內(nèi)陸省份，低溫與精神疾患、貧窮、吸毒、酗酒等密切相關(guān)。在某些鄉(xiāng)村地區(qū)，90%以上低溫引起的死亡與血中酒精濃度升高有關(guān)。低溫的成功治療需要在每個(gè)機(jī)構(gòu)對(duì)急救人員進(jìn)行最佳培訓(xùn)并建立適當(dāng)?shù)膹?fù)蘇方法。

　　1.低溫的病理生理

　　機(jī)體對(duì)寒冷反應(yīng)的病理生理過程，分為機(jī)體代償和機(jī)能衰竭兩個(gè)階段。

　　(1)機(jī)能代償階段

　　主要表觀在人體受凍之初，一方面用增強(qiáng)機(jī)體代謝，產(chǎn)熱量增加，用以維持機(jī)體的中心溫度，放心跳如快、血壓上升，呼吸次數(shù)增加，肌肉收縮，出現(xiàn)寒戰(zhàn)。另一方面表現(xiàn)為外周血管收縮，毛孔關(guān)閉，停止排汗，以減少散熱。如繼續(xù)受凍，四肢皮 膚溫度逐漸降低，皮膚發(fā)涼，蒼白，爾后中心體溫下降。當(dāng)直腸溫度降至33℃時(shí)寒戰(zhàn)停止，固肌肉內(nèi)糖原缺乏，肌肉活動(dòng)減少。關(guān)節(jié)和肌肉發(fā)硬，大小便失禁，血壓下降。當(dāng)直腸溫度降至30℃時(shí).知覺遲鈍.昏迷，進(jìn)入衰竭期。

　　(2)衰竭階段

　　由于體內(nèi)能源貯備耗盡，體溫將繼續(xù)下降，機(jī)體各個(gè)系統(tǒng)都由代償期進(jìn)入衰竭期。

　　a. 神經(jīng)系統(tǒng)：由于體溫的不斷下降，則逐漸出現(xiàn)疼痛性發(fā)冷，知覺遲鈍至痛覺喪失.意識(shí)模糊、意識(shí)喪失至深昏迷，逐漸呈假死狀態(tài)，最后死亡。

　　b. 循環(huán)系統(tǒng)：由于體液由血管內(nèi)移至組織間，血液濃縮，濃度增加，同時(shí)外周血管收縮，循環(huán)阻力增大，冠狀動(dòng)脈血流降低，心輸出量減少，血壓下降，心率下降，出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯甚至心室纖顫等。

　　c. 呼吸系統(tǒng)：隨著體溫下降，呼吸中樞受到抑制，呼吸變淺，變慢，以至呼吸心跳停止。

　　d. 泌尿系統(tǒng)：由于腎血管痙攣，腎小球?yàn)V過壓下降，如持續(xù)過久，可導(dǎo)致代謝性酸中毒、氮質(zhì)血癥及急性腎功能衰竭。

　　2.低溫患者心跳驟停預(yù)防：一般治療

　　(1) 當(dāng)患者極度寒冷，但心跳尚能維持灌注時(shí)，干預(yù)的重點(diǎn)是防止進(jìn)一步散熱、復(fù)溫和謹(jǐn)慎地轉(zhuǎn)運(yùn)：

　　防止額外蒸發(fā)散失熱量：避風(fēng)、隔冷、除去冷濕的衣服等。

　　謹(jǐn)慎地把患者轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院：避免粗暴搬動(dòng)和顛簸，否則可能促成室顫。

　　監(jiān)測(cè)核心體溫和心律：如果患者皮膚極度寒冷，使用貼膠式電極不可能獲得心電圖或監(jiān)測(cè)心律，必要時(shí)可使用針式電極。

　　不要拖延氣管插管、血管插管等必須的救命性操作：操作必須輕柔并密切監(jiān)測(cè)心律。

　　(2) 核心體溫低于34℃時(shí)，要進(jìn)行復(fù)溫，可用毛毯或溫暖房間進(jìn)行一般復(fù)溫，但對(duì)于心跳呼吸驟?；驀?yán)重低溫病人這種復(fù)溫方法無效。可以使用加熱設(shè)備(熱輻射、強(qiáng)行的熱空氣、熱澡水)或被加熱后的設(shè)備(熱水袋)等積極復(fù)溫，使用這些設(shè)備要求同時(shí)仔細(xì)監(jiān)測(cè)病人和設(shè)備，并且應(yīng)格外小心。有些研究者認(rèn)為，積極體外溫可引起“體溫后降(afterdrop)”效應(yīng)(當(dāng)外周的寒冷血液解凍流向中心時(shí)，核心體溫繼續(xù)下降)。另外，局部應(yīng)用復(fù)溫裝置可能導(dǎo)致組織損傷。如果使用積極外周復(fù)溫，應(yīng)該使用熱水袋，并應(yīng)放置軀干部(頸部、腋下、腹股溝等處)。

　　(3) 積極體內(nèi)復(fù)溫技術(shù)只用于核心體溫低于30℃的患者，包括使用加溫(42-46℃)加濕的氧氣、體外膜氧合器、腹膜灌洗、靜脈內(nèi)輸入熱鹽水(42℃—44℃)和食道復(fù)溫等。目前還沒有關(guān)于這些方法相互比較的隨機(jī)臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)的報(bào)道。

　　3.適用于低溫患者BLS的變動(dòng)

　　當(dāng)患者低體溫時(shí)，脈率和呼吸頻率減慢，呼吸變淺，外周血管收縮使脈搏難以觸及。因此，進(jìn)行基礎(chǔ)生命支持前應(yīng)先評(píng)估呼吸，再用 30-40秒時(shí)間評(píng)估脈搏，確認(rèn)有無呼吸驟停、無脈性心跳停止、需要CPR的嚴(yán)重心動(dòng)過緩。如果患者無呼吸，首先立即復(fù)蘇呼吸。如果可能，應(yīng)用加溫(42-46℃)加濕氧氣面罩通氣。如果患者無脈、無可監(jiān)測(cè)到的循環(huán)體征，立即開始胸外按壓，不要等到復(fù)溫后再進(jìn)行基礎(chǔ)生命支持。防止患者中心熱量進(jìn)一步散失，除去患者身上的冷濕衣物，隔離或放置于避風(fēng)寒的地方;如果可能，用加溫加濕氧氣通氣。避免粗暴搬動(dòng)，在現(xiàn)場(chǎng)不使用體外復(fù)溫設(shè)備，盡快準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)患者到醫(yī)院治療。其他的院外干預(yù)需要具備高級(jí)心臟生命支持能力。

　　是否可在院外治療嚴(yán)重低溫(體溫低于30℃)仍有爭(zhēng)議，盡管有條件時(shí)應(yīng)開始使用加溫加濕氧、加熱后的液體復(fù)溫以防止體溫后降效應(yīng)，但多數(shù)現(xiàn)場(chǎng)急救人員沒有足夠的裝備、時(shí)間去評(píng)估核心體溫，或使用復(fù)溫設(shè)備。我們推薦在院外可使用鼓膜溫度傳感器或直腸探頭測(cè)定核心體溫，但不應(yīng)應(yīng)測(cè)體溫延誤轉(zhuǎn)送患者。為防止室顫，應(yīng)避免粗暴搬動(dòng)和過度活動(dòng)，運(yùn)送病人保持水平體位以避免加重低血壓。

　　如果低溫患者心跳驟停，基礎(chǔ)生命支持的一般方法仍然是針對(duì)氣道、呼吸、循環(huán)。但需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖兏Ｈ绻嬖谑宜倩蚴翌?，?yīng)立即除顫，在所有急救處都應(yīng)該有自動(dòng)體外除顫儀，急救人員允許使用最多3次電除顫，如果3次除顫無效，就要暫緩除顫。急救人員應(yīng)立即開始心肺復(fù)蘇和復(fù)溫(使用加溫加濕氧氣和靜脈給熱鹽水)，并盡快穩(wěn)定病情，以便轉(zhuǎn)運(yùn)。如果核心體溫低于30℃，復(fù)溫之前，要復(fù)蘇到正常竇性心律是不可能的。

　　有些臨床醫(yī)生認(rèn)為，長(zhǎng)時(shí)間處在低溫條件下的患者出現(xiàn)的心跳停止不能被確認(rèn)為死亡，只有在其核心體溫接近正常后仍對(duì)心肺復(fù)蘇無反應(yīng)時(shí)才考慮為死亡。心跳驟?；颊呷绻w溫快速下降，低溫就可能對(duì)腦和其它器官發(fā)揮保護(hù)作用。但是，發(fā)現(xiàn)低溫患者時(shí)，很難分清其其低溫是原發(fā)還是繼發(fā)，如果心跳驟?；颊呤窃跇O冷環(huán)境中被發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)場(chǎng)沒有目擊者，急救人員和院方不知道他是由低溫引起心臟驟停還是正常體溫心跳驟停后體溫下降到嚴(yán)重低溫狀態(tài)(例如一個(gè)人鏟雪時(shí)出現(xiàn)心臟驟停將發(fā)展為心跳驟停后低溫)，另外，患者還可能受到額外的器官損傷。例如，對(duì)低溫前發(fā)生溺水患者進(jìn)行復(fù)蘇，會(huì)更加困難。當(dāng)臨床上不能確定心跳驟停還是低溫首發(fā)時(shí)，救治人員應(yīng)努力運(yùn)用心肺復(fù)蘇保持患者平穩(wěn)。如果證實(shí)低溫首發(fā)，就要首先限制熱量散失和開始復(fù)溫。醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)生應(yīng)根據(jù)其臨床經(jīng)驗(yàn)決定何時(shí)終止對(duì)低溫性心跳驟?；颊叩膿尵?。

　　4.適用于低溫患者ACLS的變動(dòng)

　　如果低溫患者尚未發(fā)展至心跳驟停，應(yīng)集中注意氧合和通氣的評(píng)估和支持、循環(huán)的評(píng)估和支持、保暖、防止熱量進(jìn)一步散失。所有操作要輕柔，許多物理操作(包括氣管插管和經(jīng)鼻胃管、臨時(shí)起搏、插入肺動(dòng)脈導(dǎo)管)已經(jīng)被報(bào)道可促發(fā)室顫，但特別緊急需要時(shí)，也不應(yīng)該延遲。一項(xiàng)有關(guān)低溫患者的前瞻性多中心研究中表明：仔細(xì)氣管插管并未導(dǎo)致室顫發(fā)生。事實(shí)上，氣管插管促發(fā)室顫可能有些言過其實(shí)，這種擔(dān)心不應(yīng)阻止或延誤仔細(xì)的氣管插管。

　　低溫患者意識(shí)喪失或通氣不足時(shí)需要?dú)夤懿骞?，氣管插管有兩個(gè)目的：提供加溫加濕氧保證有效通氣;隔離氣道減少誤吸可能性。我們推薦在任何插管前給予100%氧氣面罩通氣。意識(shí)清醒的輕度低溫患者可用體外一般或積極復(fù)溫技術(shù)(例如熱水袋、加熱的睡袋、熱水浴)。

　　低溫心跳驟停與常溫心跳驟停的高級(jí)生命支持措施截然不同。低溫心跳驟?；蛐膭?dòng)過緩意識(shí)喪失時(shí)首要的治療方是積極恢復(fù)核心體溫，低溫的心臟可能對(duì)心血管活性藥物、起搏器刺激、除顫等無反應(yīng)，并且藥物代謝減慢。盡管在動(dòng)物中使用腎上腺素和血管升壓藥可提高冠脈灌注壓，但仍需注意在嚴(yán)重低溫患者重復(fù)使用腎上腺素、利多卡因、普魯卡因可在外周循環(huán)蓄積中毒。因此，核心體溫低于30℃時(shí)，通常不使用藥物;如核心體溫高于30℃，可以靜脈給藥，但要延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間。

　　嚴(yán)重低溫在何種程度可以開始除顫和如何進(jìn)行除顫還沒有明確的結(jié)論。一般而言，存在室速/室顫時(shí)，就可以除顫，如果患者對(duì)最初3次除顫或藥物治療無反應(yīng)，再次除顫或給藥應(yīng)等待核心體溫上升到30℃以上。心動(dòng)過緩在嚴(yán)重低溫可能是生理性的，只有在復(fù)溫后心動(dòng)過緩仍持續(xù)存在時(shí)，才使用心臟起搏。

　　在醫(yī)院內(nèi)治療心跳驟停的嚴(yán)重低溫患者(核心體溫<30℃)時(shí)，應(yīng)直接給予快速恢復(fù)核心體溫，復(fù)溫技術(shù)包括：

　　l?使用加溫加濕氧(42-46℃)

　　l?從中心靜脈輸入43℃的液體(生理鹽水)，速度約150ml-200ml/小時(shí)(防止水分過多)

　　l?用43℃無鉀液體腹膜透析，每次2升

　　注意以下事項(xiàng)：

　　l?首選部分旁路的體外血液加溫積極體內(nèi)復(fù)溫，因?yàn)樗稍诤诵捏w溫逐漸升高時(shí)確保足夠的氧供和通氣。

　　l?使用食道復(fù)溫管在美國(guó)還未被報(bào)道，盡管他們?cè)跉W洲已被廣泛成功使用。

　　l?使用溫鹽水胸腔灌洗也已成功應(yīng)用。

　　在復(fù)溫期間，低溫超過40-60分鐘的患者更需要容量支持，因?yàn)樗麄兊难苋萘繑U(kuò)大了，心率和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)在這一時(shí)期非常重要。常規(guī)使用激素、巴比妥類藥物或抗生素還未被證明有助于提高生存或減少?gòu)?fù)蘇后損害。

　　在復(fù)溫期間，可能出現(xiàn)嚴(yán)重高血鉀。在遭受擠壓傷和低溫的雪崩遇難者中已經(jīng)有過嚴(yán)重高鉀血癥的報(bào)道。北美的低溫而無擠壓傷患者中也報(bào)道過嚴(yán)重高鉀血癥。事實(shí)上，嚴(yán)重高鉀血癥已經(jīng)被認(rèn)為是致死的原因，高鉀血癥治療應(yīng)包括傳統(tǒng)高級(jí)生命支持方法：使用氯化鈣、碳酸氫鈉、胰島素加葡萄糖和Kayexalafe灌腸劑;更積極的方法包括透析或換血療法。

　　如果患者低溫之前溺水，復(fù)蘇成功的機(jī)會(huì)非常小，因?yàn)榈蜏刂俺Ｓ衅渌麚p害(例如藥物過量、濫用酒精、外傷)。臨床醫(yī)師在治療低溫的同時(shí)必須處理這些基本疾患。如果患者存在營(yíng)養(yǎng)不良、有慢性飲酒史，應(yīng)在復(fù)溫早期使用維生素B1(100毫克靜注)。
  5.放棄搶救或終止救治

　　在院外，患者有明顯致死損傷或軀體完全凍僵以致胸外按壓不能進(jìn)行、口鼻被冰堵塞時(shí)，救治可不采取復(fù)蘇措施。

　　在院內(nèi)醫(yī)生應(yīng)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)決定何時(shí)終止低溫性心跳驟?；颊叩木戎?。并非所有患者都需要進(jìn)行完全復(fù)溫措施。合并外傷或其它復(fù)雜因素時(shí)預(yù)測(cè)結(jié)果并不可靠。高血鉀時(shí)預(yù)后不良，但需排除擠壓傷、溶血、應(yīng)用琥珀酰膽堿等情況。

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