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醫(yī)學(xué)模型網(wǎng)：降低住院兒童心肺復(fù)蘇術(shù)風(fēng)險(xiǎn)
來源：上海嘉大心肺復(fù)蘇模擬人網(wǎng)www.gopal.com.cn 作者：嘉大 發(fā)布時(shí)間：2012-3-31 11:52:00
降低住院兒童心肺復(fù)蘇術(shù)風(fēng)險(xiǎn)
研究表明， 不管是醫(yī)院內(nèi)還是醫(yī)院外的心肺復(fù)蘇 離美國心臟協(xié)會的標(biāo)準(zhǔn)仍有差距[ 1]。2001 年，美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評審委員會(Joint Commissionon Accreditation of Healthcare Organization，JCAHO） 要求每家評審合格的醫(yī)院每年至少進(jìn)行1 項(xiàng)前瞻性危險(xiǎn)評估項(xiàng)目, 并推薦使用失效模式與效應(yīng)分析(failure mode and effectanalysis，F(xiàn)MEA) 作為完成該任務(wù)的工具。FMEA 是一種在行動前就認(rèn)清問題并預(yù)防問題發(fā)生的分析方法， 是一種以前瞻性的觀點(diǎn)分析問題， 在不良事件發(fā)生前洞察可能的錯(cuò)誤而進(jìn)行預(yù)防的風(fēng)險(xiǎn)管理方法。我院兒科于2009 年9 月將FMEA 結(jié)合因果分析法應(yīng)用于住院兒童心肺復(fù)蘇流程中，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防范研究，取得了初步效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 方法
1.1 成立兒科FMEA 小組在醫(yī)院護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)下成立了兒科FMEA 小組，由8 人組成。包括護(hù)理部主任、護(hù)士長、醫(yī)生和高級護(hù)士、初級護(hù)士，開展活動前均接受了FMEA及因果分析法知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。
1.2 繪制流程圖，找出潛在失效模式小組成員根據(jù)2005 年美國心臟協(xié)會兒童基礎(chǔ)生命支持及高級生命支持指南畫出住院患兒心肺復(fù)蘇流程圖，逐一分解每一步驟列出子流程，再用頭腦風(fēng)暴法找出所有可能的失效模式。
1.3 計(jì)算事先風(fēng)險(xiǎn)數(shù)值事先風(fēng)險(xiǎn)數(shù)值(risk priority number，RPN) 是嚴(yán)重(severity，S)、發(fā)生頻度(frequency of occurrence, O)和失效檢驗(yàn)難度(1ikelihood of detection，D)的乘積;嚴(yán)重度和失效檢驗(yàn)難度通常采用分級的方法進(jìn)行描述,分為1～10 分10 級評分。
1.4 應(yīng)用因果分析法查找潛在失效原因因果分析法是用于分析質(zhì)量特性（結(jié)果）與可能影響質(zhì)量特性的因素（原因）的一種工具，它通過團(tuán)隊(duì)共同分析問題的原因并制定措施來促進(jìn)問題的解決。應(yīng)用因果分析法，小組成員針對每一失效模式畫出魚骨圖，從人（醫(yī)生、護(hù)士、病人）、機(jī)（儀器）、物（物品、用具）、法（方法、操作、管理）、環(huán)（環(huán)境、工作流程設(shè)置）5 個(gè)方面查找該失效模式的失效原因。
1.5 制定并落實(shí)改善措施
1.5.1 完善藥物、儀器、操作指引及搶救流程，定期培訓(xùn)。根據(jù)我科現(xiàn)狀， 制定了急救藥物快速參考手冊，對高危藥物如腎上腺素、多巴胺建立了不同體質(zhì)量的劑量、濃度、輸液流速對照表，方便搶救時(shí)快速查閱；制定了小兒除顫儀操作指引、小兒球囊—面罩操作指引，圖文并茂，便于理解；設(shè)計(jì)了多種搶救流程，如小兒室顫/無脈搏性室速處理流程、心跳驟停搶救流程等。
1.5.2 組成急救小組，設(shè)計(jì)角色分工。在威脅生命的緊急事件中高效的急救團(tuán)隊(duì)非常重要。國外許多兒童醫(yī)療中心擁有跨科的由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生護(hù)士組成的專職醫(yī)療急救隊(duì)。由于我院為綜合性醫(yī)院，資源有限，我院成立了由5 人組成的兒科急救小組，設(shè)計(jì)急救小組角色分工，各負(fù)其責(zé)。1 名醫(yī)生為組長，指揮搶救，負(fù)責(zé)醫(yī)療工作；1 名管床護(hù)士在醫(yī)生未到場時(shí)啟動心肺復(fù)蘇,協(xié)助氣道管理,提供患者信息，監(jiān)測患者的反應(yīng)及進(jìn)展并記錄；1 名給藥護(hù)士負(fù)責(zé)給藥及藥物的標(biāo)識、記錄;1 名巡回護(hù)士負(fù)責(zé)外部溝通，如通知醫(yī)生、聯(lián)系放射科或安排轉(zhuǎn)運(yùn)等；1 名護(hù)士長調(diào)配復(fù)蘇小組成員，保證病房正常運(yùn)作。
1.5.3 合理布置急救車。去除極少使用的藥品及物品，根據(jù)藥物的作用，使用不同顏色的標(biāo)簽以便于迅速識別作用于不同系統(tǒng)的藥物。將心肺復(fù)蘇流程圖、各種搶救流程、儀器操作圖示、氣管插管型號與插入深度參考表、快速藥物參考表等掛于急救車上，以做
快速參考。增加空白藥物標(biāo)識備用，以便對抽取或混合的藥物立即標(biāo)識，減少誤用的風(fēng)險(xiǎn)。
1.5.4 定期實(shí)景模擬演練。結(jié)合真實(shí)病例，組織急救小組開展兒童心肺復(fù)蘇訓(xùn)練， 訓(xùn)練中使用真實(shí)的儀器、用具，根據(jù)病情的變化，當(dāng)場作出評估、行動，再現(xiàn)心肺復(fù)蘇的真實(shí)過程。（1）技術(shù)模擬：搶救場景的布置、儀器、人體模型；（2）病情模擬：病情變化的連續(xù)性（如基于真實(shí)病例的病情演變）；（3）情感模擬：扮演照顧者角色并給予評論[4]。每季度進(jìn)行1 次，以鞏固記憶，增加熟練度。
2 結(jié)果
估算采取改善行動后各項(xiàng)RPN 值均<100。FMEA 結(jié)合因果分析法查找潛在失效原因， 能使所有潛在風(fēng)險(xiǎn)得到分級、量化，使風(fēng)險(xiǎn)的處理簡便、易行，更有針對性。兒童心肺復(fù)蘇流程失效模式分析及改善行動的效果。
3 討論
3.1 FMEA 結(jié)合因果分析法用于護(hù)理管理的意義
FMEA 在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用主要包括預(yù)防技術(shù)故障或設(shè)備缺損， 提高患者治療過程中高危程序的安全性以及識別患者和醫(yī)療服務(wù)者方面存在的潛在危險(xiǎn)因素等[ 2 ]，在美國的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理中被廣泛使用。然而國內(nèi)這方面的研究非常欠缺。與國內(nèi)醫(yī)院通常在差錯(cuò)發(fā)生后追究出錯(cuò)者的責(zé)任， 把重心放在如何懲罰上而忽略自身機(jī)制設(shè)計(jì)的安全性相比，F(xiàn)MEA 的理論方法對做好護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理工作有更大的指導(dǎo)作用， 也更容易受到護(hù)士的認(rèn)可。在FMEA實(shí)施中采用因果分析法從人、機(jī)、物、法、環(huán)多方查找失效原因，從而確定針對性的改善措施，對策切實(shí)可行，避免了走形式和教條主義。
3.2 兒童心肺復(fù)蘇引入FMEA 管理的必要性
2005 年美國心臟協(xié)會的兒童基礎(chǔ)及高級生命支持指南又提出了新的觀點(diǎn)。有效的心肺復(fù)蘇挽救生命， 然而最近的研究表明不管是醫(yī)院內(nèi)還是院外基礎(chǔ)生命支持和高級生命支持的質(zhì)量都參差不齊，有學(xué)者報(bào)道， 約30%的無脈搏性室速或室顫的住院患者并沒有像文獻(xiàn)建議的那樣在2 min 內(nèi)給予電擊除顫。而綜合性醫(yī)院對心肺復(fù)蘇的培訓(xùn)往往限于成人心肺復(fù)蘇， 醫(yī)護(hù)人員對兒童心肺復(fù)蘇未予足夠的重視，知識嚴(yán)重缺乏或觀念陳舊。引入FMEA 模式可減少并監(jiān)測急救中錯(cuò)失事件的發(fā)生， 促使醫(yī)護(hù)人員主動降低急救風(fēng)險(xiǎn)事件，達(dá)到安全有效的急救。
3.3 開展FMEA 結(jié)合因果分析法對護(hù)理人員的影響
心肺復(fù)蘇是時(shí)間緊、工序密集、壓力大的工作，一旦發(fā)生錯(cuò)誤后果非常嚴(yán)重， 往往對患者造成嚴(yán)重的傷害甚至死亡。如何提高搶救成功率是醫(yī)護(hù)人員十分關(guān)心的問題。FMEA 結(jié)合因果分析法通過風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測，前瞻性地發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，提高醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)知及操作熟練度的同時(shí)， 培養(yǎng)了護(hù)理人員嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度， 提高了大家科學(xué)地改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的能力及醫(yī)護(hù)人員的自信心、工作滿意度、成就感。
3.4 本研究的不足
本研究并沒有測算真正的住院兒童心肺復(fù)蘇流程失效模式的發(fā)生率。在綜合性醫(yī)院，需要心肺復(fù)蘇的個(gè)案并不多見，且一旦發(fā)生，需要在短時(shí)間內(nèi)完成大量密集的程序， 往往不能得到失效模式發(fā)生事件的準(zhǔn)確報(bào)告， 因此要收集真正發(fā)生在患者身上的失效率以證實(shí)顯著的改進(jìn)需要多年的積累。如果片面強(qiáng)調(diào)從臨床中獲得數(shù)據(jù)來支持流程的改善將耗時(shí)太長。FMEA 是以在失效模式真正發(fā)生前小組成員根據(jù)各自的知識、過往的經(jīng)驗(yàn)及參考相關(guān)文獻(xiàn)后計(jì)算RPN 值以評估風(fēng)險(xiǎn)的方法，雖然其結(jié)果存在主觀性，但并不盲目。在缺少本科實(shí)際臨床數(shù)據(jù)的情況下，F(xiàn)MEA 提供的信息仍可為教育、培訓(xùn)本科醫(yī)務(wù)人員提供參考。
